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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Hemoptisis

Respiratorio8 banderas rojas

Hemoptisis es la expectoración de sangre procedente del tracto respiratorio por debajo de la glotis, sola o mezclada con esputo. El enfoque tiene dos pasos que no pueden invertirse: primero confirmar que la sangre es realmente de origen respiratorio bajo, descartando hematemesis y sangrado otorrinolaringológico, y después estimar la gravedad, porque la mayoría de los episodios son leves y autolimitados mientras que la hemoptisis masiva es una emergencia con mortalidad elevada en la que el riesgo inmediato es la asfixia, no la anemia. La pregunta central es de dónde sangra, cuánto sangra y si la vía aérea está amenazada.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Hemoptisis masiva o amenazante para la vida, o cualquier volumen con insuficiencia respiratoriaEl paciente muere por inundación alveolar y asfixia antes que por hipovolemia, incluso con volúmenes que parecerían tolerables en otra localización; obliga a asegurar la vía aérea y a activar broncoscopia y embolización arterial bronquial.
  • Inestabilidad hemodinámica, hipoxemia o necesidad de oxígeno crecienteIndica que el sangrado ya compromete el intercambio gaseoso o el volumen circulante, y convierte el problema en una estabilización con lateralización del paciente sobre el pulmón sangrante antes que en un proceso diagnóstico.
  • Antecedente de prótesis o cirugía aórtica, traqueostomía o dolor dorsal intenso acompañanteSugiere fístula aortobronquial o traqueoinnominada; un sangrado centinela aparentemente modesto puede preceder en poco tiempo a una hemorragia exanguinante.
  • Anticoagulación, trombopenia o coagulopatía conocidaAmplifica cualquier lesión sangrante subyacente y condiciona la reversión precoz de la hemostasia como parte del tratamiento inicial, además de no eximir de buscar la causa estructural.
  • Fumador de edad media-avanzada con hemoptisis recurrente, pérdida de peso o tos que ha cambiadoEs la presentación típica del carcinoma broncogénico; una radiografía normal no lo descarta porque las lesiones endobronquiales pueden no verse en la proyección simple.
  • Fiebre, sudoración nocturna, contacto con tuberculosis o inmunodepresiónOrienta a tuberculosis activa, absceso o neumonía necrotizante y añade un problema de salud pública, ya que exige aislamiento y estudio microbiológico precoces.
  • Hemoptisis con hematuria, deterioro de función renal o infiltrados alveolares difusosConfigura un síndrome pulmón-riñón (vasculitis asociada a ANCA, enfermedad por anticuerpos antimembrana basal) en el que el retraso en el tratamiento inmunosupresor tiene consecuencias renales irreversibles.
  • Dolor torácico pleurítico y disnea súbita con factores de riesgo trombóticoSugiere tromboembolia pulmonar con infarto; es la causa en la que la hemoptisis coexiste con una indicación de anticoagulación, lo que exige confirmación diagnóstica antes de tratar.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Antes del diferencial: confirmar el origen del sangrado3

  • Hematemesis (origen digestivo)Sangre oscura o en poso de café, no espumosa, precedida de náuseas y vómito, a veces con restos alimentarios y con antecedentes de hepatopatía o úlcera péptica; su pH es ácido frente al carácter alcalino de la sangre respiratoria.
  • Pseudohemoptisis de origen otorrinolaringológicoSangre que aparece sin esfuerzo tusígeno claro, con sensación de goteo por detrás de la nariz o de sangre que llena la boca al despertar; una epistaxis posterior o una lesión gingival o faríngea se identifican con la exploración de fosas nasales y cavidad oral.
  • Hemoptisis verdaderaSangre roja brillante, espumosa por mezclarse con aire, expulsada con golpe de tos y mezclada con esputo; el paciente suele localizar una sensación de burbujeo o calor en un hemitórax.

Enfermedad de la vía aérea4

  • Bronquitis aguda o crónicaEs la causa más frecuente de hemoptisis leve en atención primaria: esputo con estrías de sangre en el contexto de un cuadro catarral o de una agudización, sin síndrome constitucional ni alteración radiológica.
  • BronquiectasiasBroncorrea diaria purulenta de años, infecciones respiratorias de repetición y hemoptisis recurrente; es una de las causas más habituales de hemoptisis masiva por hipertrofia de la circulación arterial bronquial.
  • Carcinoma broncogénicoHemoptisis persistente o recurrente en fumador, con pérdida de peso, dolor torácico o ronquera; la presencia de atelectasia o de neumonía que no se resuelve en el mismo lóbulo es muy sugestiva.
  • Cuerpo extraño o tumor carcinoide endobronquialSangrado localizado con sibilancia unilateral fija o neumonías de repetición siempre en el mismo territorio; el carcinoide sangra con facilidad al ser muy vascularizado y aparece en pacientes jóvenes no fumadores.

Enfermedad del parénquima pulmonar4

  • Tuberculosis pulmonar activa y sus secuelas cavitadasTos de semanas, fiebre vespertina, sudoración nocturna y pérdida de peso, con lesiones de predominio en lóbulos superiores; las secuelas fibrocavitarias siguen sangrando años después de curada la infección.
  • Neumonía necrotizante y absceso pulmonarFiebre alta, esputo purulento y maloliente y cavitación con nivel hidroaéreo; frecuente en contexto de aspiración, mala higiene dental o alcoholismo.
  • Aspergiloma (micetoma en cavidad preexistente)Hemoptisis, a veces masiva y recurrente, en paciente con cavidad residual conocida por tuberculosis o sarcoidosis; la imagen muestra una masa móvil dentro de la cavidad rodeada de aire.
  • Hemorragia alveolar difusaInfiltrados alveolares bilaterales con anemización y caída de la hemoglobina desproporcionada respecto a la sangre expectorada; puede cursar incluso sin hemoptisis visible, lo que la hace fácil de pasar por alto.

Causas vasculares y cardíacas4

  • Tromboembolia pulmonar con infartoHemoptisis escasa acompañada de dolor pleurítico, disnea brusca y taquicardia, en paciente con inmovilización, neoplasia o trombofilia; es la única causa frecuente en la que el tratamiento pasa por anticoagular.
  • Insuficiencia cardíaca izquierda y estenosis mitralEsputo rosado y espumoso con ortopnea y disnea paroxística nocturna; en la estenosis mitral, hemoptisis en paciente joven con soplo diastólico y antecedente de fiebre reumática.
  • Malformación arteriovenosa pulmonar (telangiectasia hemorrágica hereditaria)Epistaxis de repetición, telangiectasias mucocutáneas e historia familiar; puede asociar hipoxemia y embolias paradójicas, un contexto que no encaja con ninguna causa infecciosa ni tumoral.
  • Fístula aortobronquial o traqueoinnominadaSangrado centinela seguido de hemorragia masiva en paciente con prótesis aórtica, aneurisma torácico o traqueostomía; el antecedente quirúrgico es el dato que la delata.

Causas sistémicas, hematológicas e iatrogénicas4

  • Vasculitis asociada a ANCA (granulomatosis con poliangeítis)Combina afectación de vía aérea superior (sinusitis destructiva, costras nasales, perforación septal), nódulos pulmonares cavitados y glomerulonefritis; es esa tríada topográfica lo que la distingue.
  • Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerularHemorragia alveolar con glomerulonefritis rápidamente progresiva y sin afectación de vía aérea superior, lo que la separa de la granulomatosis con poliangeítis.
  • Coagulopatía, trombopenia o anticoagulación excesivaSuele haber sangrado en otras localizaciones (equimosis, gingivorragia, hematuria); rara vez explica por sí sola una hemoptisis, por lo que obliga a seguir buscando la lesión pulmonar subyacente.
  • Causas iatrogénicas y tóxicas (biopsia transbronquial, catéter de arteria pulmonar, cocaína inhalada)La relación temporal inmediata con el procedimiento o el consumo es el dato clave; la rotura de arteria pulmonar por catéter provoca hemoptisis brusca y masiva en paciente crítico monitorizado.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿La sangre salió con un golpe de tos o la vomitó, y notó náuseas antes?Separa hemoptisis de hematemesis, distinción que cambia por completo el circuito diagnóstico y el especialista implicado.
  • ¿Cómo era la sangre: roja brillante y con burbujas, o oscura y con restos de comida?La sangre espumosa y roja apoya el origen respiratorio; la oscura o en poso de café apunta al digestivo por acción del ácido gástrico.
  • ¿Cuánta sangre ha expulsado y en cuánto tiempo? ¿Cabría en una cucharadita, en medio vaso o más?Cuantificar de forma tangible es lo que permite estratificar la gravedad y decidir el nivel asistencial; los pacientes tienden a sobreestimar volúmenes pequeños y a minimizar los grandes.
  • ¿Sangra por la nariz o por las encías, o nota que la sangre le baja por la garganta?Detecta la pseudohemoptisis de origen otorrinolaringológico, causa frecuente que evita estudios torácicos innecesarios si se identifica en la primera consulta.
  • ¿Fuma o ha fumado, cuántos años y cuánto? ¿Ha perdido peso últimamente?Define la probabilidad pretest de carcinoma broncogénico, que es el diagnóstico que no puede pasarse por alto en el fumador de edad media-avanzada.
  • ¿Expectora todos los días desde hace años, con moco espeso y de color, y ha tenido muchas neumonías?Identifica bronquiectasias, causa habitual tanto de hemoptisis recurrente leve como de hemoptisis masiva.
  • ¿Ha tenido fiebre, sudores nocturnos o contacto con alguien con tuberculosis? ¿Ha viajado o vivido en zona de alta prevalencia?Orienta a tuberculosis y obliga a tomar medidas de aislamiento y estudio microbiológico desde el primer contacto.
  • ¿Toma anticoagulantes o antiagregantes, o le han dicho que tiene las plaquetas bajas?Modifica el manejo inmediato, ya que puede requerir reversión, sin que ello permita dar por explicado el sangrado y abandonar la búsqueda de la causa.
  • ¿Ha notado orina oscura o espumosa, ha bajado la orina, o tiene sinusitis de repetición y costras en la nariz?Rastrea el síndrome pulmón-riñón y la afectación de vía aérea superior propia de las vasculitis, un diagnóstico tiempo-dependiente que rara vez se sospecha si no se pregunta.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Constantes vitales y saturación de oxígeno, con reevaluación seriadaLa taquipnea, la hipoxemia progresiva o la hipotensión definen la hemoptisis amenazante con independencia del volumen estimado y priorizan la protección de la vía aérea.
  • Inspección de fosas nasales, cavidad oral y orofaringe con buena iluminaciónLocalizar una epistaxis posterior, una lesión gingival o una úlcera faríngea reclasifica el caso como pseudohemoptisis y evita un estudio torácico completo.
  • Auscultación comparativa buscando crepitantes, roncus o hipoventilación localizadosUn hallazgo unilateral orienta el lado del sangrado, dato operativo para colocar al paciente en decúbito lateral sobre el pulmón afectado y proteger el sano.
  • Búsqueda de acropaquias y de adenopatías supraclavicularesSugieren neoplasia broncopulmonar o bronquiectasias avanzadas y elevan la prioridad de la imagen torácica avanzada.
  • Exploración cardíaca en busca de soplo diastólico mitral, tercer ruido o ingurgitación yugularReorienta hacia estenosis mitral o insuficiencia cardíaca izquierda como origen del esputo hemoptoico, con un tratamiento completamente distinto.
  • Exploración de extremidades inferiores buscando asimetría, edema y dolor en pantorrillaApoya trombosis venosa profunda y, con ella, tromboembolia pulmonar como causa de la hemoptisis.
  • Inspección de la piel y mucosas: telangiectasias, púrpura, equimosisLas telangiectasias orientan a telangiectasia hemorrágica hereditaria; la púrpura y las equimosis, a trastorno de la hemostasia.
  • Valoración de signos de vasculitis: costras nasales, perforación septal, sinusitis crónica, lesiones cutáneasEn combinación con afectación renal y pulmonar sugieren granulomatosis con poliangeítis, diagnóstico que exige inmunosupresión precoz.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Estimación de la gravedad y valoración inmediata de la vía aérea, con oxigenoterapia y accesos venososSe hace antes que ninguna prueba porque en la hemoptisis masiva la causa de muerte es la asfixia; identificar precozmente al paciente que requiere aislamiento pulmonar o intubación con tubo de calibre amplio condiciona todo lo demás. La apariencia inicial tranquilizadora no descarta un sangrado centinela.
  2. Radiografía de tóraxPrueba inicial universal, rápida y disponible, que puede localizar el lado y orientar la causa. No descarta nada: una radiografía normal es compatible con lesión endobronquial, bronquiectasias o tromboembolia, por lo que no cierra el estudio.
  3. Analítica con hemograma, coagulación, función renal, sedimento urinario y pruebas cruzadasCuantifica la repercusión hemática, detecta coagulopatía corregible y, mediante el sedimento, rastrea la afectación glomerular que delata un síndrome pulmón-riñón. La hemoglobina inicial puede estar aún normal en un sangrado agudo.
  4. TC de tórax con contraste (angio-TC) en cuanto la situación clínica lo permitaTiene mayor rendimiento diagnóstico que la radiografía y que la broncoscopia para identificar la causa y el territorio vascular implicado, y aporta el mapa arterial necesario si va a plantearse embolización. Requiere un paciente mínimamente estable.
  5. Estudio microbiológico de esputo, incluido el dirigido a micobacterias, cuando hay fiebre, cavitación o contexto epidemiológicoEstablece el diagnóstico de tuberculosis y de infecciones necrotizantes y determina medidas de aislamiento. La baciloscopia negativa aislada no descarta tuberculosis.
  6. BroncoscopiaSe indica para visualizar y localizar el punto de sangrado, tomar muestras y aplicar medidas hemostáticas locales; la rígida es la herramienta de control de la vía aérea en el sangrado masivo. Su rendimiento diagnóstico global es inferior al de la TC en el paciente estable.
  7. Estudio inmunológico (ANCA, anticuerpos antimembrana basal) ante sospecha de hemorragia alveolar o afectación renalPermite identificar vasculitis y enfermedad antimembrana basal, en las que el retraso terapéutico se traduce en pérdida irreversible de función renal. No debe demorar el inicio del tratamiento si la sospecha clínica es alta.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Iniciar el estudio torácico sin haber confirmado que la sangre procede de la vía aérea baja. Se comete por asumir el relato del paciente, y lleva a estudiar el pulmón de una epistaxis posterior o de una hemorragia digestiva alta.
  • Considerar tranquilizador un episodio pequeño en un paciente con antecedente de cirugía aórtica, traqueostomía o aspergiloma. Ese sangrado escaso puede ser centinela de una hemorragia masiva inminente.
  • Dar por explicada la hemoptisis por la anticoagulación o por una infección respiratoria banal. La alteración de la hemostasia amplifica el sangrado pero rara vez lo origina, de modo que sigue siendo obligado buscar la lesión estructural.
  • Descartar neoplasia porque la radiografía de tórax sea normal en un fumador. Las lesiones endobronquiales pueden no producir alteración en la proyección simple, por lo que el riesgo clínico y no la radiografía debe marcar la indicación de TC y broncoscopia.
  • Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el pulmón sano o mantenerlo sentado sin criterio cuando el sangrado es abundante. La posición correcta protege el pulmón indemne de la inundación; invertirla contribuye a la asfixia.
  • Pasar por alto una hemorragia alveolar difusa porque no hay hemoptisis visible. La sangre puede quedar retenida en el alveolo, y la pista es la anemización con infiltrados bilaterales e hipoxemia.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

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