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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Lumbalgia

Musculoesquelético8 banderas rojas

La lumbalgia es uno de los motivos de consulta más frecuentes y, en la gran mayoría de los casos, corresponde a dolor lumbar inespecífico de origen mecánico con buen pronóstico. El enfoque clínico consiste en clasificar al paciente en una de tres categorías (lumbalgia inespecífica, dolor radicular o estenosis, y causa específica potencialmente grave), porque de esa clasificación dependen tanto la indicación de pruebas de imagen como el pronóstico. La pregunta central es si existe alguna bandera roja que obligue a salir del manejo conservador, no qué estructura anatómica concreta duele.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Retención urinaria de instauración reciente, incontinencia por rebosamiento, dificultad para iniciar la micción o incontinencia fecalConstituye el síndrome de cauda equina, urgencia neuroquirúrgica en la que la demora se traduce en secuelas esfinterianas y sexuales definitivas; la retención con rebosamiento es a menudo el primer signo objetivable.
  • Anestesia en silla de montar o pérdida de tono del esfínter analConfirma afectación de las raíces sacras y, junto con la alteración esfinteriana, completa el cuadro de cauda equina; obliga a imagen urgente y valoración quirúrgica sin esperar a la evolución.
  • Ciática bilateral o déficit motor bilateral, progresivo o de instauración rápida en miembros inferioresLa bilateralidad indica compresión de múltiples raíces y eleva de forma marcada la sospecha de cauda equina o de compresión medular; un déficit que progresa en días no admite manejo conservador.
  • Fiebre con dolor lumbar, especialmente en consumo de drogas por vía parenteral, bacteriemia reciente, catéter vascular, inmunodepresión o diabetesSugiere espondilodiscitis o absceso epidural; el dolor suele ser continuo, de reposo y con exquisita percusión localizada, y el retraso diagnóstico conduce a déficit neurológico irreversible y sepsis.
  • Antecedente de neoplasia, con dolor nocturno que no cede en reposo, pérdida de peso o dolor de más de un mes que empeora progresivamenteEl raquis es una localización frecuente de metástasis y el dolor que no se alivia al tumbarse es característico; la combinación con antecedente oncológico es la que más aumenta la probabilidad de malignidad.
  • Traumatismo significativo, o traumatismo trivial en paciente con osteoporosis, edad avanzada o corticoterapia prolongadaApunta a fractura vertebral, que en el paciente frágil puede producirse con un esfuerzo mínimo o incluso sin traumatismo reconocible.
  • Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco en mayor de 60 años con factores de riesgo vascular o masa abdominal pulsátilObliga a descartar aneurisma de aorta abdominal complicado, una causa de dolor lumbar que no es del aparato locomotor y cuya confusión con lumbalgia mecánica resulta letal.
  • Dolor de características inflamatorias en menor de 45 años: rigidez matutina prolongada, despertar en la segunda mitad de la noche y mejoría con el ejercicioSugiere espondiloartritis axial, cuyo retraso diagnóstico habitual es de años porque el patrón se confunde con lumbalgia mecánica banal pese a comportarse justo al revés.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Lumbalgia inespecífica de origen mecánico (categoría más frecuente con diferencia)4

  • Distensión musculoligamentosa lumbarDolor de inicio relacionado con un esfuerzo o postura, que empeora con el movimiento y mejora con el reposo, sin irradiación por debajo de la rodilla ni déficit neurológico.
  • Síndrome facetario (artropatía interapofisaria)Dolor paravertebral que empeora con la extensión y la rotación lumbar y con la bipedestación prolongada, y mejora con la flexión; más frecuente en pacientes mayores con cambios degenerativos.
  • Discopatía degenerativaDolor axial que empeora con la sedestación prolongada y la flexión del tronco, al contrario que el síndrome facetario.
  • Dolor de origen sacroilíacoDolor localizado por debajo de la línea de las espinas ilíacas posterosuperiores, señalado con un dedo, reproducible con maniobras de provocación pélvica y no con la movilidad lumbar.

Dolor radicular y estenosis del canal4

  • Hernia discal con radiculopatía L5 o S1Dolor que sigue un trayecto definido por debajo de la rodilla, con parestesias en el dermatoma; L5 afecta a la dorsiflexión del pie y del primer dedo, S1 a la flexión plantar y abole el reflejo aquíleo.
  • Radiculopatía L4Dolor por cara anterior del muslo hasta la cara medial de la pierna, con debilidad de la extensión de rodilla y reflejo rotuliano disminuido, lo que la separa de los patrones L5 y S1.
  • Estenosis del canal lumbar con claudicación neurógenaDolor y pesadez en las piernas al caminar o al permanecer de pie que mejora al sentarse o inclinarse hacia delante, con distancia de marcha variable; a diferencia de la claudicación vascular, los pulsos son normales y el alivio depende de la postura, no solo del cese del esfuerzo.
  • Síndrome de cauda equinaCombina dolor radicular bilateral, anestesia en silla de montar, disfunción esfinteriana y debilidad progresiva; es la única entidad de este grupo que constituye una emergencia quirúrgica.

Causas específicas graves: infección y neoplasia4

  • Espondilodiscitis y absceso epiduralDolor continuo que no cede en reposo, con fiebre y dolor exquisito a la percusión de una apófisis espinosa concreta; factores de riesgo típicos son consumo de drogas por vía parenteral, bacteriemia reciente e inmunodepresión.
  • Metástasis vertebrales y compresión medular metastásicaDolor progresivo de predominio nocturno en paciente con cáncer conocido, especialmente de mama, próstata, pulmón, riñón o tiroides; la aparición de déficit neurológico marca el paso a urgencia oncológica.
  • Mieloma múltipleDolor óseo difuso en paciente mayor con anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia o velocidad de sedimentación muy elevada; las fracturas vertebrales aparecen sin traumatismo proporcional.
  • Espondilodiscitis tuberculosa (mal de Pott)Curso más insidioso que la infección piógena, con meses de dolor, febrícula y pérdida de peso, en contexto epidemiológico compatible o inmunodepresión.

Causas específicas: fractura e inflamatorias4

  • Fractura vertebral osteoporótica por compresiónDolor de inicio brusco tras un esfuerzo mínimo o sin traumatismo, en mujer posmenopáusica, paciente de edad avanzada o en tratamiento corticoideo prolongado, con pérdida de altura y cifosis progresiva.
  • Fractura traumática vertebralMecanismo de alta energía o caída desde altura, con dolor localizado y contractura antiálgica; exige inmovilización e imagen antes de movilizar.
  • Espondiloartritis axial (espondilitis anquilosante)Inicio antes de los 45 años, rigidez matutina de más de media hora, mejoría con el ejercicio y no con el reposo, despertar nocturno en la segunda mitad de la noche y buena respuesta a antiinflamatorios; puede asociar uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal.
  • EspondilolistesisDolor que empeora con la extensión y la actividad deportiva en adolescentes o adultos jóvenes; puede palparse un escalón entre apófisis espinosas.

Dolor referido de origen no vertebral4

  • Aneurisma de aorta abdominal en expansión o rotoDolor lumbar o abdominal de inicio súbito y desgarrante en mayor de 60 años con factores de riesgo vascular, con hipotensión o masa pulsátil; no se modifica con los movimientos del raquis.
  • Cólico nefrítico y pielonefritisDolor en fosa renal irradiado a ingle con inquietud motora en el cólico, o fiebre con puñopercusión renal positiva y síndrome miccional en la pielonefritis; el dolor no depende de la postura lumbar.
  • Pancreatitis y patología biliarDolor epigástrico que atraviesa hacia la espalda, con náuseas y vómitos y relación con la ingesta, y con exploración abdominal alterada.
  • Patología ginecológica (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica)Dolor lumbosacro con ritmo ligado al ciclo menstrual, dispareunia o flujo anómalo; requiere pensar en ello para no atribuir el cuadro al raquis.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Ha notado dificultad para orinar, para darse cuenta de que tiene ganas, o se le escapa la orina o las heces sin sentirlo?Es la pregunta que rastrea el síndrome de cauda equina, la única situación de la lumbalgia que exige derivación urgente inmediata; casi nunca la refiere el paciente de forma espontánea.
  • ¿Ha perdido sensibilidad en la zona que apoya al sentarse, entre las piernas o alrededor del ano?Busca la anestesia en silla de montar; su presencia, junto con la alteración esfinteriana, hace el diagnóstico de cauda equina hasta que se demuestre lo contrario.
  • ¿El dolor baja por la pierna y hasta dónde llega: se queda en la nalga o pasa de la rodilla?El dolor que se irradia por debajo de la rodilla siguiendo un trayecto definido orienta a dolor radicular; el que se queda en nalga y muslo suele ser referido de origen mecánico.
  • ¿El dolor le despierta por la noche o persiste igual cuando está tumbado sin moverse?El dolor mecánico mejora con el reposo; el dolor que no cede en decúbito o despierta al paciente obliga a pensar en infección, neoplasia o dolor inflamatorio.
  • ¿Ha tenido fiebre, escalofríos, alguna infección reciente, se pone inyecciones o usa drogas por vía intravenosa?Identifica el riesgo de espondilodiscitis y absceso epidural, cuadros que se presentan como lumbalgia y cuyo retraso genera déficit neurológico irreversible.
  • ¿Le han diagnosticado alguna vez un cáncer, y ha perdido peso sin querer últimamente?El antecedente oncológico es el dato aislado que más eleva la probabilidad de una causa maligna; combinado con dolor nocturno y pérdida de peso justifica imagen precoz.
  • ¿Ha sufrido alguna caída o golpe, toma corticoides de forma prolongada o le han dicho que tiene osteoporosis?Delimita el riesgo de fractura vertebral, que en el paciente frágil puede producirse con un traumatismo mínimo o inexistente.
  • ¿Le cuesta arrancar por las mañanas y cuánto tarda en soltarse? ¿El dolor mejora al moverse o al descansar?La rigidez matutina prolongada con mejoría al moverse define el patrón inflamatorio de la espondiloartritis, opuesto al mecánico, y es la clave para no perder años de diagnóstico.
  • ¿Puede caminar sin parar, y si le duelen las piernas al andar, se alivia al sentarse o al inclinarse hacia delante?El alivio postural en flexión es propio de la claudicación neurógena por estenosis de canal, mientras que la claudicación vascular cede simplemente al detenerse.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Exploración de la fuerza segmentaria: extensión de rodilla (L4), dorsiflexión del pie y extensión del primer dedo (L5), flexión plantar y marcha de puntillas (S1)Localiza la raíz afectada y, sobre todo, objetiva la existencia de un déficit motor, que es lo que distingue un dolor radicular tolerable de una situación que requiere valoración quirúrgica.
  • Maniobra de elevación de la pierna recta (Lasègue)Reproduce el dolor irradiado por debajo de la rodilla en la radiculopatía por hernia discal; su valor es sobre todo sensible, de modo que una maniobra negativa hace poco probable la compresión radicular baja.
  • Maniobra de elevación cruzada de la pierna contralateralEs más específica que la anterior para hernia discal: reproducir el dolor en la pierna sintomática al elevar la sana apoya con fuerza la compresión radicular.
  • Reflejos rotuliano y aquíleo, comparando ambos ladosLa abolición del aquíleo apoya afectación S1 y la del rotuliano, L4; la hiperreflexia o el Babinski indican lesión de motoneurona superior y desplazan la sospecha hacia compresión medular, no radicular.
  • Exploración de la sensibilidad perineal y del tono del esfínter anal cuando hay sospecha de cauda equinaLa hipoestesia en silla de montar y la disminución del tono confirman la afectación de raíces sacras y obligan a resonancia urgente.
  • Medición del residuo posmiccional mediante ecografía vesical ante sospecha de cauda equinaUn residuo elevado objetiva la retención antes de que el paciente la perciba, y es un dato más fiable que el interrogatorio para decidir la derivación urgente.
  • Percusión de apófisis espinosas segmento a segmento y toma de temperaturaEl dolor exquisito y localizado en un nivel, con fiebre, orienta a infección vertebral o a fractura, frente al dolor difuso paravertebral del cuadro mecánico.
  • Palpación abdominal en busca de masa pulsátil y comprobación de pulsos periféricos en el paciente mayorDescarta aneurisma de aorta abdominal y diferencia la claudicación vascular de la neurógena en el paciente con dolor de piernas al caminar.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Cribado clínico de banderas rojas y clasificación en una de las tres categorías (inespecífica, radicular, específica grave)Es el paso diagnóstico principal y precede a cualquier prueba: determina si el paciente puede seguir manejo conservador o necesita estudio dirigido. Su limitación es que una bandera roja aislada tiene baja especificidad, de modo que se valora la combinación de datos y no cada elemento por separado.
  2. Ninguna prueba de imagen en la lumbalgia inespecífica sin banderas rojasNo solicitar imagen es una decisión activa y correcta: la imagen precoz en atención no especializada no mejora los resultados y se asocia a peor evolución, además de detectar hallazgos degenerativos casi universales que no explican el dolor y generan sobretratamiento.
  3. Resonancia magnética urgente ante sospecha de cauda equina, compresión medular, infección vertebral o compresión metastásicaEs la prueba de elección para valorar el contenido del canal, las partes blandas y el disco, y en estas situaciones la urgencia es la propia indicación. La radiografía simple no sustituye a la resonancia en ninguno de estos escenarios.
  4. Analítica con hemograma, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva cuando se sospecha infección o neoplasiaLos reactantes de fase aguda elevados apoyan espondilodiscitis o proceso tumoral y son útiles para el seguimiento; unos valores normales no descartan por completo la infección vertebral en fases iniciales.
  5. Radiografía simple de columna lumbar ante sospecha de fractura vertebral por fragilidad o traumatismoEs accesible y suficiente para identificar acuñamientos y pérdida de altura vertebral. No valora el canal ni las partes blandas y es insensible en las fases precoces de la infección, por lo que no descarta esas causas.
  6. Herramienta de estratificación de riesgo de mala evolución en la lumbalgia inespecífica, junto con la identificación de factores psicosocialesPermite ajustar la intensidad de la intervención desde el primer contacto, ofreciendo apoyo sencillo a quienes se recuperarán solos y un abordaje más intensivo a los de mayor riesgo de cronificación.
  7. Estudios dirigidos a causas extravertebrales (ecografía abdominal, sedimento urinario) cuando el dolor no se modifica con la postura ni la movilidadUn dolor lumbar que no cambia con los movimientos del raquis sugiere origen visceral o vascular y exige salir del enfoque musculoesquelético antes de etiquetarlo de lumbalgia.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Pedir radiografía o resonancia a todo paciente con lumbalgia. Se hace por presión asistencial o por tranquilizar, pero los hallazgos degenerativos son casi universales y asintomáticos, de modo que la imagen sin indicación genera falsas atribuciones, ansiedad y tratamientos innecesarios.
  • No preguntar de forma explícita por la función esfinteriana y la sensibilidad perineal. El estudiante asume que el paciente lo mencionaría, cuando lo habitual es que no relacione esos síntomas con la espalda; así se pierde el diagnóstico de cauda equina en su ventana útil.
  • Interpretar la ausencia de fiebre como exclusión de infección vertebral. La espondilodiscitis puede cursar sin fiebre destacable, y la pista es el dolor continuo que no cede en reposo con dolor localizado a la percusión.
  • Confundir la ciática bilateral con una lumbalgia mecánica intensa. La bilateralidad implica afectación de varias raíces y debe tratarse como sospecha de cauda equina hasta demostrar lo contrario.
  • Etiquetar de lumbalgia mecánica el dolor inflamatorio del paciente joven. Como el dolor mejora al moverse, se atribuye a mala postura o a sedentarismo, y el diagnóstico de espondiloartritis se retrasa años.
  • Asumir origen musculoesquelético en un paciente mayor con dolor lumbar súbito sin desencadenante. Si el dolor no se modifica con la postura ni con la exploración del raquis, hay que descartar aneurisma de aorta abdominal antes de continuar.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia