NeumologíaTema
Enfoque sistemático del dolor de pecho para distinguir causas potencialmente mortales (síndrome coronario, disección aórtica, tromboembolia pulmonar, neumotórax) de causas benignas.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué buscar: primero descartar lo que puede matar, no lo más frecuente.
Las 5 emergencias ('killers'): infarto/síndrome coronario, disección aórtica, tromboembolia pulmonar, neumotórax a tensión, rotura esofágica.
Herramienta: buena anamnesis del dolor + signos vitales + ECG.
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y también uno de los que más ansiedad genera, porque el mismo síntoma puede corresponder a una contractura muscular banal o a un infarto en curso. La clave del abordaje no es adivinar el diagnóstico correcto a la primera, sino ordenar el pensamiento: la pregunta inicial no es "qué tiene", sino "puede esto matarlo en la próxima hora".
La mayoría de los dolores torácicos que se atienden no son de origen cardíaco: el músculo, la pared costal, el esófago, la ansiedad y la pleura explican una gran parte. Pero la minoría peligrosa es lo bastante letal como para justificar que el enfoque sea siempre "descartar antes lo grave".
Porque el tiempo es tejido. En un infarto con elevación del ST, cada minuto de retraso en abrir la arteria significa más músculo cardíaco muerto de forma irreversible. En una disección aórtica sin tratar, la mortalidad aumenta aproximadamente un 1 % por hora durante las primeras 48 horas. En un neumotórax a tensión, el paciente puede pasar de hablar a estar en parada en minutos.
A la vez, el error contrario también tiene consecuencias: enviar a casa a alguien con un síndrome coronario es una de las causas más frecuentes de reclamación en medicina de urgencias. Por eso existe un protocolo de actuación tan estandarizado.
| Causa | Cómo suele doler | Pistas que la delatan |
|---|---|---|
| Síndrome coronario agudo (angina/infarto) | Opresivo, retroesternal, "como un peso"; irradia a brazo izquierdo, mandíbula o espalda | Sudoración fría, náuseas, disnea; aparece o empeora con el esfuerzo |
| Disección aórtica | Brusco, desgarrador, máximo desde el primer segundo; migra hacia la espalda | Diferencia de tensión arterial entre ambos brazos, asimetría de pulsos, hipertensión de años |
| Tromboembolia pulmonar | Punzante, aumenta al respirar hondo (pleurítico) | Disnea súbita, taquicardia, inmovilización reciente, cirugía, cáncer, anticonceptivos |
| Neumotórax a tensión | Punzante, unilateral, de inicio súbito | Disnea intensa, ausencia de murmullo vesicular en un lado, hipotensión, desviación traqueal |
| Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) | Intenso, retroesternal, tras vómitos violentos | Enfisema subcutáneo en el cuello, mal estado general |
A esta lista se suele añadir el taponamiento cardíaco, menos frecuente pero igual de letal: hipotensión, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados.
La anamnesis bien hecha resuelve más que cualquier prueba. Un esquema útil y fácil de recordar recoge siete puntos:
En todo dolor torácico deben tomarse: tensión arterial en ambos brazos, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura. Una diferencia de presión sistólica mayor de 20 mmHg entre brazos obliga a pensar en disección aórtica.
En la exploración se busca: simetría del murmullo vesicular (neumotórax), roce pericárdico, soplos nuevos, ingurgitación yugular, edema o asimetría en las piernas (trombosis venosa profunda que sugiera embolia pulmonar), y si el dolor se reproduce al presionar la pared costal (orienta a causa musculoesquelética, aunque no descarta por completo lo demás).
Esta es la regla más firme del abordaje: a todo adulto con dolor torácico no traumático se le hace un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos desde su llegada. Es rápido, barato e inocuo, y es la única prueba que identifica de inmediato al paciente que necesita abrir una arteria ya.
Un ECG normal tranquiliza, pero no descarta un infarto: puede ser normal en las primeras horas. Por eso, si la sospecha es alta, se repite a los 15–30 minutos y se comparan trazados.
La troponina es la proteína que libera el músculo cardíaco cuando se daña. Con los métodos actuales de alta sensibilidad se mide al llegar y se repite a la 1–3 horas: lo que importa no es solo el valor, sino si sube o baja entre las dos determinaciones. Una troponina elevada indica daño del miocardio, pero no siempre por un infarto: también sube en la embolia pulmonar, la insuficiencia renal, la miocarditis o la sepsis.
El dímero D ayuda cuando se sospecha embolia pulmonar y la probabilidad clínica es baja: si es normal, prácticamente la descarta; si es alto, no la confirma, porque se eleva en muchísimas situaciones.
Una vez descartado lo grave, lo habitual es encontrar:
Cualquiera de estos datos obliga a valorar a la persona de inmediato:
¿Algo no te cuadra?
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