Acromegalia

Qué es la acromegalia

La acromegalia es la enfermedad que aparece cuando un tumor de la hipófisis produce demasiada hormona de crecimiento (GH) en el adulto. En más del 95 % de los casos se trata de un adenoma hipofisario benigno de las células somatotropas, situado en la silla turca, en la base del cráneo.

La clave para entender la enfermedad está en cuándo ocurre el exceso:

• Si sucede antes de que se cierren los cartílagos de crecimiento (en la infancia o la adolescencia), los huesos largos siguen creciendo en longitud y el resultado es el gigantismo: una talla desproporcionadamente alta.
• Si sucede después del cierre epifisario, en el adulto, los huesos ya no pueden crecer a lo largo, pero sí engrosarse, y los tejidos blandos aumentan de volumen. Eso es la acromegalia (del griego akros, extremo, y megas, grande): crecen las partes acras, es decir, manos, pies y cara.

La GH no actúa sola: estimula al hígado para que produzca IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina), y es sobre todo el IGF-1 el que provoca el crecimiento de los tejidos. Ese detalle tiene consecuencias prácticas enormes en el diagnóstico.

Es una enfermedad rara (unos 40–60 casos por millón de habitantes) y de instalación muy lenta: los cambios son tan graduales que ni el paciente ni su familia los perciben, y el diagnóstico se retrasa entre 7 y 10 años de media desde el inicio real. No es infrecuente que el diagnóstico lo sugiera un dentista, un oftalmólogo o alguien que no ve al paciente desde hace tiempo.

El aspecto: lo que se ve

El paciente desarrolla un aspecto muy característico:

• Manos y pies grandes, anchos y carnosos: los anillos ya no entran y hay que ir subiendo de número de calzado. Es uno de los datos que más ayuda a fechar el inicio de la enfermedad.
• Rasgos faciales toscos: engrosamiento de los tejidos blandos, nariz ancha, labios gruesos, arcos superciliares prominentes (frontal abombado).
• Mandíbula prominente (prognatismo), con la mordida alterada y separación de los dientes (diastema), porque el maxilar crece y las piezas dentarias se distancian.
• Macroglosia (lengua grande), que contribuye a la voz grave y cavernosa y a la apnea del sueño.
• Piel gruesa y grasa, con exceso de sudoración (hiperhidrosis), papilomas cutáneos y, a veces, oscurecimiento de pliegues.

Una herramienta diagnóstica sencilla y muy útil: pedir fotografías antiguas. Comparar la cara de hace 10 o 15 años con la actual hace evidente lo que la consulta del día no revela.

Lo que no se ve: por qué es una enfermedad grave

La acromegalia no es un problema estético. El exceso de GH e IGF-1 afecta a todo el organismo y, sin tratamiento, reduce la esperanza de vida en torno a una década, sobre todo por causas cardiovasculares.

Además, si el adenoma es grande (macroadenoma, de más de 10 mm), produce síntomas por ocupación de espacio:

• Cefalea persistente.
• Hemianopsia bitemporal: pérdida de la visión lateral por compresión del quiasma óptico. El paciente tropieza con marcos de puertas o no ve coches que se le acercan por los lados.
• Hipopituitarismo: al comprimir el resto de la hipófisis se pierden otras hormonas, con hipogonadismo (pérdida de libido, amenorrea, disfunción eréctil), hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal.
• A veces hiperprolactinemia asociada, con galactorrea.

Cómo se diagnostica

Aquí hay un principio que conviene grabar: la GH no se mide de forma aislada, porque se secreta en pulsos a lo largo del día y una cifra suelta no significa nada.

1. Cribado: IGF-1. Se mide la IGF-1 en sangre, comparándola con los valores normales para la edad y el sexo. Es estable durante el día y refleja bien la secreción media de GH. Una IGF-1 normal prácticamente descarta la enfermedad.

2. Confirmación: sobrecarga oral de glucosa. En una persona sana, tomar 75 g de glucosa suprime la GH. En la acromegalia no se suprime: la GH permanece elevada tras la sobrecarga. Es la prueba confirmatoria de referencia.

3. Localización: resonancia magnética de la hipófisis con contraste, que muestra el adenoma y su relación con el quiasma y los senos cavernosos.

4. Estudio de la repercusión: campimetría (campo visual), resto del eje hipofisario, ecocardiograma, estudio del sueño, glucemia y HbA1c, y colonoscopia.

Tratamiento

El objetivo es normalizar la IGF-1 y la GH, eliminar la masa tumoral, preservar la función hipofisaria y revertir en lo posible las complicaciones.

• Cirugía transesfenoidal: es el tratamiento de elección. Se accede a la hipófisis por la nariz, a través del seno esfenoidal, sin abrir el cráneo. Cura a la mayoría de los microadenomas; en los macroadenomas invasivos la tasa de curación es menor.
• Tratamiento médico, cuando la cirugía no cura, no es posible o hay que preparar al paciente:
• Análogos de la somatostatina (octreótida, lanreótida): frenan la secreción de GH y suelen reducir el tamaño del tumor. Efecto adverso característico: litiasis biliar y molestias digestivas.
• Pegvisomant: bloquea el receptor de GH. Normaliza la IGF-1 con gran eficacia, pero no reduce el tumor, por lo que hay que vigilar su tamaño.
• Cabergolina (agonista dopaminérgico): útil en casos leves o con hiperprolactinemia asociada.
• Radioterapia (incluida la radiocirugía estereotáctica): se reserva para tumores residuales o resistentes. Su efecto tarda años y provoca hipopituitarismo con el tiempo.

Los cambios de partes blandas (hinchazón, sudoración, cefalea, túnel carpiano) mejoran claramente con el tratamiento; los cambios óseos ya establecidos, como el prognatismo o el tamaño de manos y pies, no revierten. Ese es otro argumento para diagnosticar pronto.

El seguimiento es de por vida, con IGF-1 periódica, resonancia y control de las comorbilidades. Cuando la IGF-1 se normaliza, la mortalidad vuelve a acercarse a la de la población general.

Ideas clave

• Exceso de GH en el adulto por un adenoma hipofisario; en el niño produce gigantismo.
• Crecen las partes acras: manos, pies, mandíbula y rasgos faciales; anillos y zapatos que ya no valen.
• Instauración muy lenta: comparar con fotografías antiguas.
• La gravedad está en las complicaciones: cardiopatía, diabetes, apnea del sueño y artropatía.
• No se diagnostica con una GH aislada: se criban con IGF-1 y se confirma porque la GH no se suprime tras sobrecarga oral de glucosa.
• Tratamiento de elección: cirugía transesfenoidal; si no basta, análogos de somatostatina o pegvisomant.
• Los cambios óseos no se revierten: el diagnóstico precoz importa.