Cefaleas: migraña y signos de alarma

Cefaleas

Dos grandes grupos:

• Primarias: el dolor de cabeza es la enfermedad (migraña, tensional, en racimos). Benignas.
• Secundarias: el dolor es síntoma de otra cosa (hemorragia, tumor, meningitis). Hay que descartarlas.

El dolor de cabeza es uno de los motivos de consulta más frecuentes que existen: casi todo el mundo lo padece alguna vez. La inmensa mayoría de las cefaleas son primarias y benignas, pero una pequeña proporción esconde una enfermedad grave. Todo el enfoque clínico consiste, por tanto, en dos movimientos: descartar lo peligroso con la historia y la exploración, y después poner nombre y tratamiento a la cefalea primaria.

Un principio que ahorra pruebas innecesarias y errores graves: el diagnóstico de las cefaleas es clínico. No se pide una prueba de imagen a todo el que consulta por dolor de cabeza; se pide cuando hay signos de alarma.

Por qué importa

• Afecta a una parte enorme de la población: la migraña sola la padece alrededor del 12–15 % de las personas, con una proporción de unas tres mujeres por cada hombre.
• Es una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes, justo en la etapa de mayor productividad.
• Está infratratada: mucha gente se automedica durante años sin diagnóstico, y ese uso excesivo de analgésicos acaba generando cefalea por abuso de medicación, un círculo vicioso muy frecuente.
• Y porque, aunque sea poco habitual, no reconocer una hemorragia subaracnoidea o una meningitis cuesta vidas.

Señales de alarma: las banderas rojas

Son los datos que obligan a estudiar la cefalea con pruebas de imagen o analítica. Una regla clásica los resume con las siglas SNOOP:

Dos ejemplos concretos que conviene tener siempre presentes: ante una cefalea en trueno se hace TC craneal urgente y, si es normal y la sospecha persiste, punción lumbar; y ante un paciente mayor de 50 años con cefalea temporal, dolor al masticar y VSG muy elevada hay que pensar en arteritis de células gigantes e iniciar corticoides sin esperar a la biopsia, porque el riesgo es la ceguera irreversible.

Las tres cefaleas primarias

Migraña

Es una enfermedad neurológica, no «un dolor de cabeza fuerte». Se acepta que se origina en una disfunción de circuitos del tronco cerebral que activa el sistema trigeminovascular y libera neuropéptidos —entre ellos el CGRP—, con inflamación neurogénica y sensibilización de las vías del dolor. Ese conocimiento ha dado lugar a los tratamientos preventivos más modernos, dirigidos precisamente contra el CGRP.

Fases de una crisis:

1. 1Pródromos (horas o días antes): bostezos, antojos, irritabilidad, cansancio.
2. 2Aura (solo en un 20–30 % de los pacientes): síntomas neurológicos reversibles que se instauran de forma gradual en 5–20 minutos y duran menos de 60. Lo más típico es visual: escotoma centelleante o líneas en zigzag que se desplazan. También puede haber hormigueos que avanzan por la mano y la cara, o dificultad para hablar.
3. 3Cefalea: de 4 a 72 horas, pulsátil, que empeora con la actividad, con náuseas y molestia ante la luz y el ruido.

Tratamiento de la crisis: cuanto antes se tome el fármaco, mejor funciona.

• Leve-moderada: AINE (ibuprofeno, naproxeno) o paracetamol, con un antiemético como la metoclopramida si hay náuseas, que además mejora la absorción.
• Moderada-grave o si fallan los anteriores: triptanes (sumatriptán, rizatriptán). Están contraindicados en cardiopatía isquémica, ictus previo e hipertensión no controlada por su efecto vasoconstrictor.
• Debe evitarse el uso de analgésicos más de 10–15 días al mes: es el umbral a partir del cual aparece la cefalea por abuso de medicación.

Tratamiento preventivo: se plantea cuando hay 4 o más crisis al mes, cuando son muy incapacitantes o cuando el tratamiento agudo no funciona. Se emplean betabloqueantes (propranolol), topiramato, amitriptilina, candesartán y, en casos seleccionados, anticuerpos monoclonales contra el CGRP o toxina botulínica en la migraña crónica. Todos tardan 6–12 semanas en mostrar su efecto, y explicarlo al paciente evita abandonos prematuros.

Cefalea tensional

Es la más frecuente de todas. Dolor opresivo bilateral, de intensidad leve o moderada, sin náuseas ni fotofobia relevantes, que no empeora con el esfuerzo. Se relaciona con estrés, mala postura y contractura de la musculatura cervical. Se trata con analgésicos simples de forma puntual, ejercicio, higiene del sueño y técnicas de manejo del estrés; en las formas crónicas puede usarse amitriptilina.

Cefalea en racimos

Menos frecuente pero inconfundible. Crisis de dolor extremo alrededor de un ojo, de 15 a 180 minutos, que se repiten varias veces al día durante semanas y luego desaparecen durante meses. Se acompañan de signos autonómicos del mismo lado —lagrimeo, ojo rojo, párpado caído, nariz taponada— y de una inquietud característica: el paciente no puede estarse quieto, a diferencia del migrañoso, que busca la oscuridad y el reposo. El tratamiento agudo es oxígeno a alto flujo (12–15 L/min con mascarilla) y sumatriptán subcutáneo; la prevención, verapamilo.

Ideas para llevarse

• Lo primero es descartar la cefalea secundaria: banderas rojas, exploración neurológica y fondo de ojo.
• Cefalea en trueno = hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario: TC urgente y, si es normal, punción lumbar.
• Migraña: unilateral, pulsátil, 4–72 horas, empeora con el movimiento, con náuseas y fotofobia.
• El triptán funciona mejor cuanto antes se tome, y está contraindicado en cardiopatía isquémica.
• Analgésicos más de 10–15 días al mes generan cefalea por abuso de medicación: hay que preguntarlo siempre.