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Los cálculos biliares pueden ser asintomáticos, causar cólico biliar o inflamar la vesícula (colecistitis aguda); el signo de Murphy y la ecografía son claves.
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Lo esencial para entender el tema desde cero.
La colelitiasis es la presencia de "piedras" (cálculos) dentro de la vesícula biliar. La vesícula es una pequeña bolsa situada bajo el hígado que almacena y concentra la bilis, el líquido que el hígado fabrica para digerir las grasas. Cuando comemos, y sobre todo si la comida es grasa, la vesícula se contrae y vacía la bilis al intestino a través del conducto cístico y del colédoco.
Los cálculos se forman cuando la bilis se desequilibra: hay demasiado colesterol para la cantidad de sales biliares y fosfolípidos capaces de mantenerlo disuelto, y el exceso cristaliza. A eso se suman una vesícula que se vacía mal (estasis) y un exceso de moco. En nuestro medio, alrededor del 80 % son cálculos de colesterol; el resto son pigmentarios (de bilirrubinato cálcico), típicos de las anemias hemolíticas y de la cirrosis.
Es una situación muy frecuente: los tiene en torno al 10–15 % de la población adulta, y la proporción aumenta con la edad.
La regla nemotécnica clásica en inglés resume el perfil típico:
A esas cuatro conviene añadir otras: pérdida de peso rápida o cirugía bariátrica (paradójicamente, adelgazar deprisa precipita cálculos), ayuno prolongado y nutrición parenteral, diabetes, hipertrigliceridemia, antecedentes familiares, tratamiento con estrógenos u octreótida, y las anemias hemolíticas para los cálculos pigmentarios.
Un mismo cálculo puede dar tres cuadros muy distintos, y saber en cuál está el paciente es la decisión clínica central.
Es lo más habitual: en torno al 80 % de las personas con cálculos no tiene ningún síntoma. Se descubren de casualidad en una ecografía hecha por otro motivo.
La conducta correcta es no operar: solo alrededor del 1–2 % desarrolla síntomas cada año. La colecistectomía profiláctica se plantea solo en situaciones concretas (vesícula "en porcelana" por su asociación con el cáncer, cálculos muy grandes, anemia hemolítica, algunos pacientes con riesgo especial).
Es el síntoma característico y aparece cuando un cálculo obstruye de forma transitoria la salida de la vesícula (el conducto cístico). La vesícula se contrae contra un obstáculo y duele.
Ocurre cuando la obstrucción se mantiene en el tiempo: la vesícula se distiende, se inflama, se sobreinfecta y su pared se necrosa si nadie interviene.
| Cólico biliar | Colecistitis aguda | |
|---|---|---|
| Duración del dolor | < 6 horas, cede solo | > 6 horas, persistente |
| Fiebre | No | Sí |
| Murphy | Negativo | Positivo |
| Leucocitosis / PCR | Normales | Elevadas |
| Ecografía | Cálculos, pared normal | Cálculos + pared > 4 mm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico |
| Manejo | Analgesia y cirugía programada | Ingreso, antibiótico y colecistectomía |
La ecografía abdominal es la prueba de elección: barata, sin radiación, disponible y con una sensibilidad superior al 95 % para detectar cálculos en la vesícula. Muestra imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior que se desplazan con los cambios de postura. En la colecistitis añade engrosamiento de la pared, líquido alrededor y dolor al apoyar la sonda sobre la vesícula (Murphy ecográfico).
Cuando se sospecha un cálculo en la vía biliar, la ecografía es menos fiable y se recurre a la colangio-resonancia (colangio-RM), que es diagnóstica y no invasiva, o a la ecoendoscopia. La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) se reserva hoy sobre todo como técnica terapéutica, para extraer los cálculos del colédoco.
La analítica ayuda a situar el problema: en el cólico simple es normal; en la colecistitis hay leucocitosis; y una elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT apunta a la vía biliar, no a la vesícula.
Cólico biliar: analgesia (AINE como el dexketoprofeno o el metamizol; los espasmolíticos ayudan poco), dieta baja en grasas y colecistectomía programada, porque los cólicos se repiten en la mayoría de los pacientes.
Colecistitis aguda: ingreso hospitalario, dieta absoluta, sueroterapia, analgesia y antibióticos que cubran bacterias intestinales (E. coli, Klebsiella, enterococos), y colecistectomía. Hoy se prefiere la cirugía precoz, en las primeras 72 horas del ingreso, porque tiene menos complicaciones y acorta la estancia frente a la estrategia de operar semanas después. En pacientes muy frágiles o con riesgo quirúrgico prohibitivo puede colocarse un drenaje percutáneo de la vesícula (colecistostomía) como puente.
La colecistectomía laparoscópica es la técnica estándar: menos dolor, menos estancia y recuperación más rápida que la cirugía abierta. Su complicación más temida es la lesión de la vía biliar. Vivir sin vesícula es perfectamente compatible con una vida normal: la bilis pasa directamente del hígado al intestino y, como mucho, algunas personas toleran peor las comidas muy grasas los primeros meses.
Los fármacos que disuelven cálculos (ácido ursodesoxicólico) tienen un papel muy limitado: solo funcionan con cálculos pequeños, de colesterol, no calcificados y con vesícula funcionante, tardan meses y los cálculos recidivan al suspenderlos.
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