Defectos del tubo neural y prevención con ácido fólico

Qué es el tubo neural y cuándo se cierra

El tubo neural es la estructura embrionaria a partir de la cual se forman el cerebro y la médula espinal. Empieza siendo una lámina plana de células (la placa neural), que se pliega sobre sí misma como si cerráramos un libro y se convierte en un tubo hueco. Ese proceso se llama neurulación.

El cierre no ocurre de golpe: empieza por el centro y avanza hacia los dos extremos, como una cremallera que se cerrara desde la mitad. Los dos extremos —los neuroporos— son los últimos en cerrarse:

• El neuroporo anterior (el de la cabeza) se cierra hacia el día 25.
• El neuroporo posterior (el de la parte baja de la espalda) se cierra hacia el día 27-28.

Es decir: el tubo neural queda cerrado hacia el final de la 4.ª semana de embarazo, contada desde la concepción. Ese dato es la clave de todo el tema, y hay que entender por qué.

Al día 28, muchísimas mujeres todavía no saben que están embarazadas. Corresponde aproximadamente a la fecha en que "falta la primera regla". Por eso empezar a tomar ácido fólico cuando la prueba de embarazo da positiva llega tarde: el tubo ya está cerrado o a punto de cerrarse. Esta es la razón de que la prevención tenga que ser preconcepcional, es decir, antes de quedarse embarazada.

Qué pasa si no se cierra

Si el tubo no se cierra por completo, aparece un defecto del tubo neural. La zona que queda abierta determina el tipo:

Si falla el extremo de la cabeza (neuroporo anterior):

• Anencefalia: no se forman los hemisferios cerebrales ni la bóveda del cráneo. Es incompatible con la vida: el bebé fallece antes de nacer o en las primeras horas.
• Encefalocele: el tejido cerebral y sus cubiertas sobresalen por un defecto del cráneo, formando un saco, con frecuencia en la parte posterior de la cabeza.

Si falla el extremo de abajo (neuroporo posterior):

• Espina bífida oculta: solo falta el arco óseo de una vértebra, sin que salga nada. Es la forma más leve y la más frecuente. No da síntomas, y a menudo se descubre por casualidad. A veces hay una pista en la piel de la zona lumbar: un mechón de pelo, un hoyuelo, una mancha o un pequeño lipoma.
• Meningocele: salen por el defecto las meninges llenas de líquido, formando un saco, pero la médula está dentro y sana. El pronóstico neurológico suele ser bueno.
• Mielomeningocele: salen las meninges y la propia médula espinal o las raíces nerviosas. Es la forma más grave y la que da secuelas: parálisis y falta de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, incontinencia de orina y heces, deformidades en los pies y las caderas.
• Raquisquisis: la forma extrema, con la médula expuesta sin ningún saco que la cubra.

Complicaciones asociadas al mielomeningocele:

• Hidrocefalia, muy frecuente, que suele requerir una válvula de derivación.
• Malformación de Chiari tipo II: descenso del cerebelo y del tronco cerebral por el agujero occipital, que puede causar dificultad para tragar, apneas y estridor.
• Médula anclada, que da síntomas al crecer el niño.
• Alergia al látex, muy común en estos niños por las múltiples cirugías; obliga a un entorno libre de látex desde el nacimiento.

Una idea a retener: cuanto más alto es el nivel de la lesión, peor es el pronóstico funcional, porque quedan afectados más segmentos por debajo.

Por qué ocurre: factores de riesgo

El origen es multifactorial: influyen la genética y el ambiente. Los factores conocidos más importantes son:

• Déficit de ácido fólico (folato), el único claramente modificable.
• Antecedente de un embarazo previo con defecto del tubo neural: es el factor de riesgo más potente.
• Diabetes pregestacional mal controlada (no la gestacional, que aparece más tarde).
• Obesidad materna.
• Fármacos antiepilépticos, sobre todo el valproato y la carbamazepina, que interfieren con el folato.
• Metotrexato y otros antagonistas del folato.
• Fiebre alta o uso de saunas en las primeras semanas.
• Alteraciones cromosómicas y síndromes genéticos.
• Variantes del gen de la MTHFR, que reducen el aprovechamiento del folato.

Prevención con ácido fólico

Es una de las intervenciones preventivas más eficaces y más baratas de la medicina: reduce el riesgo de defectos del tubo neural en torno a un 70 %.

Dosis habitual (mujer sin factores de riesgo): 0,4 mg (400 microgramos) al día.

Dosis alta (mujer con riesgo elevado): 4-5 mg al día. Se indica si ha tenido un hijo previo con defecto del tubo neural, si toma antiepilépticos, si tiene diabetes pregestacional, obesidad importante o malabsorción.

Cuándo tomarlo: desde al menos 1 mes antes de la concepción (idealmente 2-3 meses) y durante todo el primer trimestre, hasta cumplidas las 12 semanas. Muchas guías recomiendan mantenerlo durante todo el embarazo y la lactancia, ya en la dosis estándar, por otros motivos.

Consecuencia práctica: toda mujer en edad fértil que pueda quedarse embarazada debería tomar ácido fólico, esté planificando o no el embarazo, porque cerca de la mitad de los embarazos no son planificados. Por eso muchos países fortifican las harinas con ácido fólico, medida que ha reducido de forma medible la incidencia de estos defectos.

La dieta ayuda (verduras de hoja verde, legumbres, cítricos, hígado), pero no basta por sí sola para alcanzar la dosis preventiva: se necesita el suplemento.

Un aviso importante: el ácido fólico en dosis altas puede corregir la anemia de un déficit de vitamina B12 sin corregir el daño neurológico, que sigue avanzando en silencio. Por eso, ante una anemia megaloblástica, hay que medir la B12 antes de suplementar folato a lo loco.

Cómo se detectan durante el embarazo

• Alfafetoproteína (AFP) en sangre materna, hacia las 15-20 semanas. En los defectos abiertos (mielomeningocele, anencefalia) la AFP está elevada, porque se escapa desde el tejido nervioso expuesto. En la espina bífida oculta y en el meningocele cubierto por piel, la AFP puede ser normal. Como contraste útil: en el síndrome de Down la AFP está baja.
• Ecografía. Es la prueba fundamental. La anencefalia se detecta ya en el primer trimestre. En la ecografía morfológica de las 18-22 semanas se ve el defecto vertebral y dos signos indirectos característicos en la cabeza: el signo del limón (deformidad del cráneo) y el signo del plátano (cerebelo curvado por el descenso de la malformación de Chiari).
• Amniocentesis con AFP y acetilcolinesterasa en el líquido amniótico, en casos seleccionados.

Qué se hace después

• Antes de nacer: hay centros que realizan cirugía fetal del mielomeningocele, que ha demostrado reducir la necesidad de válvula de derivación y mejorar la función motora, a costa de un mayor riesgo de parto prematuro.
• Al nacer: el defecto abierto se cubre con apósitos estériles húmedos, se coloca al recién nacido en decúbito prono o lateral para no apoyar la lesión, se evita todo contacto con látex y se administran antibióticos. La cierre quirúrgico se realiza en las primeras 24-72 horas para prevenir la infección y la meningitis.
• Después: el seguimiento es de por vida y multidisciplinar, con neurocirugía, urología (cateterismos intermitentes para proteger el riñón), traumatología, rehabilitación y apoyo escolar. Muchos de estos niños tienen inteligencia normal.

Errores frecuentes

• Empezar el ácido fólico cuando el test de embarazo da positivo: el tubo neural ya se ha cerrado hacia el día 28.
• Dar la dosis estándar de 0,4 mg a una mujer que toma valproato o que ya tuvo un hijo con un defecto del tubo neural: esas mujeres necesitan la dosis alta.
• Confiar solo en la dieta.
• Creer que la alfafetoproteína normal descarta cualquier defecto: no detecta los cerrados.
• Olvidar la precaución con el látex en un niño con mielomeningocele.
• Suplementar folato en una anemia megaloblástica sin haber medido la vitamina B12.