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El delirium es un síndrome confusional agudo, fluctuante, con alteración de la atención y del nivel de conciencia, secundario a una causa orgánica; es frecuente en el anciano hospitalizado, infradiagnosticado y prevenible.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: confusión que aparece de forma brusca (horas o días) por una causa médica: una infección, un fármaco, dolor, deshidratación, etc.
Signo clave: el paciente no puede mantener la atención, está desorientado y su estado va y viene a lo largo del día (fluctúa), empeorando por la noche.
Es reversible si se corrige la causa, a diferencia de la demencia (que es lenta y progresiva).
El delirium es la urgencia médica que más se pasa por alto. Aparece en el 20–30 % de los ancianos ingresados en planta, en más del 50 % de los operados de fractura de cadera y hasta en el 80 % de los pacientes de UCI con ventilación mecánica. Sin embargo, entre la mitad y dos tercios de los casos no se diagnostican, sobre todo porque la forma callada (hipoactiva) se confunde con "estar cansado" o "un poco mayor".
No es un problema menor ni un simple susto pasajero: los pacientes con delirium tienen más mortalidad durante el ingreso y al año, estancias más largas, más caídas, más úlceras por presión y más probabilidad de acabar institucionalizados. Además, un episodio de delirium acelera el deterioro cognitivo posterior: muchos pacientes no recuperan del todo el nivel mental previo.
La otra cara de la moneda es esperanzadora: hasta un 30–40 % de los casos son prevenibles con medidas sencillas y sin fármacos.
Conviene pensar en dos bloques que se suman:
Una regla mnemotécnica útil en la cabecera del paciente es "DELIRIUM":
| Letra | Causa a buscar |
|---|---|
| D | Drogas y fármacos (los más frecuentes) |
| E | Electrolitos: sodio, calcio, deshidratación |
| L | Lack de sueño, de gafas, de audífono, dolor no tratado |
| I | Infección: orina, pulmón, piel |
| R | Retención urinaria e impactación fecal |
| I | Isquemia: infarto, ictus, hipoxia, anemia |
| U | Undernutrition: desnutrición, déficit de tiamina |
| M | Metabólico: glucemia, tiroides, hígado, riñón |
Fármacos que más lo desencadenan: anticolinérgicos (antihistamínicos clásicos como la difenhidramina, oxibutinina, escopolamina), benzodiacepinas, opioides (sobre todo meperidina), corticoides a dosis altas, antiparkinsonianos y la retirada brusca de alcohol o benzodiacepinas.
Existen tres formas clínicas, y la más peligrosa es la que menos ruido hace:
La herramienta de referencia a pie de cama es el CAM (Confusion Assessment Method), que se aplica en menos de 5 minutos. Hay delirium cuando se cumplen los criterios 1 y 2 más el 3 o el 4:
La clave práctica es que hay que conocer el estado basal: sin preguntar a la familia o al cuidador "¿cómo estaba la semana pasada?" es imposible saber si el cambio es agudo.
| Delirium | Demencia | Depresión | |
|---|---|---|---|
| Inicio | Horas o días | Meses o años | Semanas |
| Curso | Fluctúa en el día | Estable, progresivo | Bastante estable |
| Atención | Muy alterada | Conservada al principio | Puede fallar por desinterés |
| Conciencia | Alterada | Normal hasta fases finales | Normal |
| Reversible | Sí, si se trata la causa | No | Sí, con tratamiento |
Un matiz importante: no son excluyentes. Lo más habitual es el delirium superpuesto a una demencia. Ante cualquier empeoramiento brusco en un paciente con demencia, hay que asumir que es delirium y buscar la causa, no atribuirlo a "que va a peor".
1. Buscar y tratar la causa. Es el tratamiento de verdad. La evaluación mínima incluye: revisión completa de la medicación (¿qué se ha añadido o retirado en las últimas 72 horas?), constantes con temperatura y saturación, glucemia capilar, analítica con hemograma, iones, calcio, función renal y hepática, sistemático de orina, y palpar el abdomen y hacer una ecografía vesical para descartar globo vesical e impactación fecal. La punción lumbar y la TC craneal solo si hay focalidad neurológica, traumatismo, anticoagulación o fiebre sin foco.
2. Medidas no farmacológicas (siempre, y son las que más funcionan). Reorientar con reloj y calendario a la vista, poner las gafas y el audífono, luz natural de día y oscuridad y silencio por la noche, movilización precoz y evitar la cama todo el día, hidratación y comida adecuadas, presencia de la familia, retirar sondas y vías innecesarias. Este paquete de medidas es lo que ha demostrado prevenir un tercio de los casos.
3. Evitar las sujeciones físicas. Aumentan la agitación, las lesiones y la duración del cuadro.
4. Fármacos solo si hay peligro. Es decir, si la agitación pone en riesgo al paciente o impide un tratamiento imprescindible, y después de haber fracasado lo anterior. Suele emplearse haloperidol 0,25–0,5 mg o un antipsicótico atípico como la quetiapina a dosis bajas, durante el menor tiempo posible; conviene vigilar el QT. Las benzodiacepinas están contraindicadas salvo en un caso concreto: el delirium por abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas, donde sí son el tratamiento de elección.
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