Demencia y enfermedad de Alzheimer

Qué es la demencia

La demencia es la pérdida progresiva de la memoria y de otras funciones mentales lo bastante intensa como para interferir en la vida diaria. Esa última parte de la definición es la que de verdad la delimita: no basta con que el paciente falle en un test, hace falta que la enfermedad le impida manejarse con normalidad —llevar sus cuentas, tomar la medicación, cocinar, orientarse en la calle— y que ese deterioro suponga un cambio respecto a como era antes.

Es importante entender que la demencia es un síndrome, no una enfermedad concreta: es un conjunto de síntomas que puede tener muchas causas. Y también que no es una consecuencia normal del envejecimiento. Olvidar dónde se han dejado las llaves es envejecer; no reconocer para qué sirven las llaves, no.

Las funciones que se pueden afectar van mucho más allá de la memoria: lenguaje (afasia), reconocimiento de objetos o caras (agnosia), capacidad de ejecutar gestos aprendidos (apraxia), orientación espacial, atención, y sobre todo las funciones ejecutivas: planificar, organizar, decidir, inhibir impulsos.

La demencia afecta a alrededor del 7–8 % de los mayores de 65 años, y su frecuencia se duplica aproximadamente cada 5 años a partir de esa edad, superando el 30 % por encima de los 85.

La causa más común: la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es responsable de en torno al 60–70 % de todas las demencias. Es una enfermedad neurodegenerativa en la que el cerebro acumula dos tipos de depósitos anómalos:

• Placas de proteína beta-amiloide entre las neuronas (placas seniles).
• Ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada dentro de las neuronas.

Esos depósitos se acompañan de pérdida de neuronas y de sinapsis, con atrofia cerebral que empieza en el hipocampo y la corteza temporal medial —las estructuras de la memoria— y se extiende después al resto del cerebro. Además hay un déficit de acetilcolina, el neurotransmisor de la memoria, que es la base del único tratamiento farmacológico sintomático disponible.

Cómo se manifiesta. El comienzo es insidioso y la progresión, lenta y continua a lo largo de años:

• Fase inicial: falla la memoria reciente. El paciente repite las mismas preguntas, olvida conversaciones u citas recientes, pierde objetos, mientras conserva bien los recuerdos antiguos. Aparecen dificultades para encontrar palabras y cierta desorientación en lugares poco habituales. La conciencia del problema suele estar disminuida (anosognosia): a menudo es la familia quien consulta, no el paciente.
• Fase intermedia: se pierde la autonomía. Desorientación en tiempo y lugar, incapacidad para manejar dinero o medicación, afasia, apraxia (no sabe vestirse), agnosia. Surgen síntomas conductuales: agitación, deambulación, delirios de robo, alucinaciones, inversión del ritmo del sueño, apatía y depresión.
• Fase avanzada: dependencia total, pérdida del lenguaje, no reconocimiento de familiares, incontinencia, dificultad para tragar, inmovilidad. La muerte suele producirse por infecciones, especialmente neumonía por aspiración.

Factores de riesgo. La edad es el principal. Le siguen los antecedentes familiares y factores genéticos (el alelo APOE ε4 aumenta el riesgo, sin determinarlo; las mutaciones que causan Alzheimer familiar de inicio precoz son raras), el sexo femenino, el bajo nivel educativo y, muy importante, los factores vasculares modificables: hipertensión en la mediana edad, diabetes, obesidad, tabaco, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol, aislamiento social, depresión, hipoacusia no corregida y traumatismos craneales. Controlarlos es la vía preventiva más sólida que existe hoy.

Otras causas de demencia

Aunque las formas reversibles representan una pequeña fracción de los casos, buscarlas siempre es obligatorio: son las únicas en las que se puede recuperar al paciente.

Diferenciar de la depresión y del delirium

Es la distinción que más consecuencias prácticas tiene, y la que más veces se hace mal.

El delirium (síndrome confusional agudo) es una urgencia médica: significa que algo agudo está descompensando al paciente —una infección de orina, una neumonía, un fármaco nuevo, una deshidratación, un dolor no controlado— y hay que buscarlo. Además, un delirium puede aparecer sobre una demencia previa, y su presencia en un anciano obliga a descartar demencia después de la fase aguda.

La depresión del anciano puede imitar una demencia hasta el punto de recibir el nombre de pseudodemencia. Una pista clásica: el paciente deprimido se queja intensamente de su memoria, mientras que el paciente con Alzheimer tiende a minimizarla.

Cómo se estudia

• Historia clínica con un informador fiable: es la pieza más importante. El familiar aporta el dato clave, que es el cambio respecto al funcionamiento previo.
• Test cognitivos de cribado: MMSE (Mini-Mental, sobre 30 puntos), Mini-Cog, MoCA (más sensible al deterioro leve), test del reloj. Los resultados deben ajustarse al nivel educativo.
• Evaluación funcional: escalas de actividades instrumentales (manejar dinero, teléfono, medicación) y básicas de la vida diaria.
• Analítica para descartar causas reversibles: hemograma, bioquímica, TSH, vitamina B12 y ácido fólico, calcio, y serologías si procede.
• Neuroimagen (TC o preferiblemente RM) en toda demencia de nueva evaluación: descarta tumores, hematomas, hidrocefalia e ictus, y muestra el patrón de atrofia.
• En casos seleccionados: estudio del líquido cefalorraquídeo (amiloide y tau), PET de amiloide, estudio neuropsicológico completo.

Tratamiento

No existe todavía un tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer, pero sí medidas que mejoran los síntomas y, sobre todo, la calidad de vida del paciente y de su familia.

Farmacológico:

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina): en fases leve y moderada. Producen mejoras modestas en cognición y función. Sus efectos adversos son colinérgicos: náuseas, diarrea, bradicardia, insomnio.
• Memantina (antagonista NMDA): en fases moderada y grave, sola o combinada.
• Síntomas conductuales: se abordan primero con medidas no farmacológicas (rutinas, entorno estable, evitar la confrontación, tratar dolor o estreñimiento no detectados). Los antipsicóticos se usan solo si hay riesgo o sufrimiento importante, a dosis bajas y el menor tiempo posible, porque aumentan la mortalidad en el anciano con demencia; están especialmente contraindicados en la demencia por cuerpos de Lewy.
• Evitar fármacos que empeoran la cognición: anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides innecesarios.

No farmacológico, que es el núcleo del cuidado: estimulación cognitiva y actividad física regular, mantenimiento de rutinas y orientación (calendarios, relojes, buena iluminación), corrección de vista y audición, prevención de caídas, adaptación del hogar, nutrición e hidratación adecuadas.

Y el cuidador. La demencia es una enfermedad de dos: el paciente y quien le cuida. La sobrecarga del cuidador es una complicación previsible y hay que abordarla activamente con información, apoyo psicológico, respiro y recursos sociales. Conviene además plantear a tiempo, mientras el paciente conserva capacidad de decidir, la planificación anticipada de cuidados y los aspectos legales.

Ideas clave

• Demencia = pérdida progresiva de memoria y otras funciones que interfiere con la vida diaria; es un síndrome, no una enfermedad concreta.
• No es parte normal del envejecimiento.
• La causa más común es la enfermedad de Alzheimer (amiloide y tau, atrofia del hipocampo, déficit de acetilcolina).
• Diferenciar siempre de la depresión y del delirium, que es agudo, fluctuante, con alteración de la conciencia y reversible.
• Descartar causas tratables: B12, tiroides, hidrocefalia, hematoma subdural, fármacos.
• El tratamiento es sintomático (anticolinesterásicos, memantina) y sobre todo de cuidados y apoyo al cuidador.
• Controlar los factores vasculares es hoy la mejor prevención conocida.