Derrame pleural

Derrame pleural

Qué es: líquido acumulado entre el pulmón y la pared del tórax.

Síntomas: disnea, dolor torácico, tos. En el examen: matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular.

Se estudia: con radiografía y, muchas veces, una punción (toracocentesis).

Entre el pulmón y la pared del tórax hay dos hojas muy finas, la pleura visceral (pegada al pulmón) y la pleura parietal (pegada a las costillas). Entre ellas existe siempre una película de líquido de apenas 5–15 mL, que actúa como lubricante para que el pulmón se deslice al respirar sin rozar. El derrame pleural aparece cuando ese equilibrio se rompe y se acumula líquido de más.

Por qué se acumula

En condiciones normales el líquido se produce continuamente en la pleura parietal y se reabsorbe por los linfáticos, con una capacidad de reabsorción muy holgada (hasta 20 veces la producción habitual). Para que aparezca derrame tiene que ocurrir una de estas cosas:

• Sube la presión hidrostática en los capilares: insuficiencia cardíaca. Es la causa más frecuente de todas.
• Baja la presión oncótica por falta de proteínas: cirrosis, síndrome nefrótico, desnutrición.
• Aumenta la permeabilidad de la pleura por inflamación o tumor: neumonía, tuberculosis, cáncer, enfermedades autoinmunes.
• Se bloquea el drenaje linfático: tumores mediastínicos, linfoma.
• Entra líquido de otro sitio: sangre (hemotórax), linfa (quilotórax), jugo pancreático, orina.

Trasudado o exudado: la primera pregunta

Esta división es la que orienta todo el estudio posterior.

• El trasudado es líquido «limpio», empujado hacia la pleura por un problema de presiones. La pleura está sana. Se trata la enfermedad de base (el corazón, el hígado, el riñón) y el derrame se va.
• El exudado significa que la pleura está enferma: inflamada, infectada o infiltrada por un tumor. Obliga a buscar la causa.

Para distinguirlos se usan los criterios de Light. Es exudado si cumple al menos uno:

Los criterios de Light detectan prácticamente todos los exudados, pero clasifican como exudado a un 20–25 % de los trasudados, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca que llevan diuréticos (los diuréticos concentran el líquido). Ante esa sospecha, una diferencia de albúmina entre suero y líquido pleural mayor de 1,2 g/dL apunta a trasudado a pesar de Light.

Causas más frecuentes

Trasudados:

• Insuficiencia cardíaca (la causa número uno; suele ser bilateral y, si es unilateral, más a la derecha).
• Cirrosis hepática con ascitis (hidrotórax hepático, casi siempre derecho).
• Síndrome nefrótico, diálisis peritoneal, hipoalbuminemia grave, atelectasia.

Exudados:

• Derrame paraneumónico (el exudado más frecuente): acompaña a una neumonía.
• Neoplásico: pulmón, mama, linfoma, mesotelioma. Suelen ser abundantes y recidivantes.
• Tromboembolismo pulmonar: puede dar trasudado o exudado; es la causa que más se olvida.
• Tuberculosis pleural: típica en jóvenes, linfocitaria, con ADA alta.
• Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus), pancreatitis, posquirúrgico, fármacos.

Cómo se manifiesta

Los síntomas dependen sobre todo de la rapidez con la que se acumula el líquido, más que de la cantidad. Un derrame de un litro instaurado en meses puede notarse poco; 300 mL de aparición brusca pueden ser muy sintomáticos.

• Disnea: el síntoma principal; empeora al tumbarse sobre el lado sano.
• Dolor pleurítico: punzante, aumenta con la inspiración profunda y con la tos. Indica que la pleura parietal está inflamada, y suele desaparecer cuando el líquido separa las dos hojas.
• Tos seca, por compresión.
• Los síntomas de la enfermedad de base: fiebre, pérdida de peso, edemas, ortopnea.

En la exploración del lado afectado se encuentra la tríada clásica:

1. 1Matidez a la percusión (donde debería haber sonoridad pulmonar).
2. 2Abolición o disminución del murmullo vesicular.
3. 3Abolición de las vibraciones vocales (el sonido no se transmite a través del líquido).

Puede haber un soplo pleurítico y egofonía en el borde superior del derrame, y roce pleural cuando hay inflamación sin mucho líquido. En derrames masivos, el hemitórax se ve abombado y la tráquea se desplaza hacia el lado contrario.

Pruebas complementarias

• Radiografía de tórax posteroanterior: borramiento del seno costofrénico (hace falta que haya unos 200 mL para verlo), con la clásica curva de concavidad superior (menisco o línea de Damoiseau). En decúbito lateral se detectan cantidades menores.
• Ecografía torácica: es hoy la mejor herramienta a pie de cama. Detecta desde 20 mL, distingue si el líquido está tabicado, y debe guiar siempre la punción: reduce mucho el riesgo de neumotórax.
• TC de tórax con contraste: valora la pleura, el parénquima y el mediastino; útil si se sospecha tumor, empiema o si no se aclara la causa.

Toracocentesis

Se punciona todo derrame de causa no aclarada y todo derrame que acompañe a una neumonía y sea significativo. Puede no puncionarse el derrame típico de una insuficiencia cardíaca bilateral que responde a diuréticos.

El punto clásico es en el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido, para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal, que discurre por el borde inferior de cada costilla.

Del líquido se pide: aspecto, proteínas y LDH (con sus equivalentes en sangre extraídos a la vez), glucosa, pH, recuento y fórmula celular, Gram y cultivo, y citología si se sospecha tumor. Según el caso, ADA (tuberculosis), amilasa (pancreatitis, rotura esofágica) o triglicéridos (quilotórax).

Lo que dice cada dato:

No conviene extraer más de 1–1,5 litros de una sola vez: la descompresión brusca puede provocar un edema pulmonar ex vacuo.

Tratamiento

El principio general es tratar la causa. El derrame es un signo, no una enfermedad.

• Trasudado: diuréticos y control de la insuficiencia cardíaca, hepática o renal.
• Derrame paraneumónico no complicado: solo antibiótico.
• Complicado o empiema: antibiótico más tubo de drenaje torácico; si está tabicado, fibrinolíticos intrapleurales o cirugía videotoracoscópica.
• Neoplásico: toracocentesis evacuadora para aliviar la disnea y, si recidiva, pleurodesis (con talco) o catéter pleural permanente.
• Tuberculoso: tratamiento antituberculoso estándar.

Ideas clave

1. 1Disnea + matidez, silencio auscultatorio y vibraciones abolidas = derrame pleural mientras no se demuestre lo contrario.
2. 2La primera decisión es trasudado o exudado, con los criterios de Light.
3. 3Todo derrame de causa no aclarada se punciona, y la punción se guía con ecografía.
4. 4pH < 7,20, glucosa baja o pus obligan a colocar un drenaje: no basta el antibiótico.
5. 5El tratamiento definitivo es el de la enfermedad que lo produce.