Diverticulitis aguda

Diverticulitis

Qué es: los divertículos (bolsitas en la pared del colon) se inflaman e infectan.

Dolor típico: en la parte baja izquierda del abdomen (fosa ilíaca izquierda), con fiebre y cambios en las deposiciones. Se le llama 'la apendicitis del lado izquierdo'.

Divertículos, diverticulosis y diverticulitis: tres palabras que no son lo mismo

• Divertículo: una pequeña herniación de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular del colon. Al no contener todas las capas de la pared se llaman «falsos divertículos» o divertículos por pulsión. Salen por los puntos débiles donde los vasos rectos atraviesan la muscular.
• Diverticulosis: tener divertículos, sin más. Es muy frecuente y en la mayoría de las personas no da ningún síntoma. Su prevalencia aumenta con la edad: es poco habitual antes de los 40 años y está presente en más de la mitad de las personas mayores de 60.
• Diverticulitis: la inflamación e infección de uno de esos divertículos. Sólo la desarrolla una minoría de quienes tienen diverticulosis, en torno al 4–5 % a lo largo de la vida.

Distinguir los tres términos evita el error clásico de decirle a un paciente que «tiene diverticulitis» cuando en una colonoscopia de cribado sólo se le han visto divertículos.

Por qué se inflaman

Se acepta que el divertículo se obstruye —por materia fecal espesa, por microtraumatismo o por inflamación local—, lo que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y la isquemia de la mucosa. Si la pared se erosiona y se microperfora, la inflamación pasa a la grasa pericólica. A partir de ahí, el cuadro puede quedarse ahí (diverticulitis no complicada), formar un absceso, fistulizar a la vejiga o la vagina, estenosar la luz o perforarse libremente a la cavidad peritoneal.

Dónde ocurre: en el mundo occidental, más del 90 % de los casos afectan al sigma y al colon descendente, que es la zona de mayor presión intraluminal. En las poblaciones asiáticas predominan los divertículos derechos, que se confunden con facilidad con una apendicitis.

Factores de riesgo: edad, dieta pobre en fibra, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo habitual de AINE, corticoides y opioides.

Clínica

• Dolor continuo en fosa ilíaca izquierda, de días de evolución (a diferencia de la apendicitis, que suele avanzar en horas).
• Fiebre y malestar general.
• Cambio del ritmo intestinal: estreñimiento con más frecuencia que diarrea.
• Náuseas, vómitos y distensión si hay íleo asociado.
• En la exploración: dolor a la palpación en fosa ilíaca izquierda, a veces una masa palpable; si hay defensa, rebote o vientre en tabla, hay que pensar en perforación y peritonitis.
• Síntomas urinarios (disuria, polaquiuria) o neumaturia y fecaluria sugieren una fístula colovesical.

Un detalle importante: la hemorragia digestiva baja por divertículos y la diverticulitis son cuadros distintos y no suelen coincidir. El sangrado diverticular es indoloro y abundante; la diverticulitis duele y no sangra de forma llamativa. Si un paciente con dolor abdominal izquierdo tiene rectorragia importante, hay que replantearse el diagnóstico (colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia).

Diagnóstico

• Analítica: leucocitosis con neutrofilia y elevación de la PCR. Una PCR por encima de 150 mg/L se asocia a mayor probabilidad de enfermedad complicada.
• TC abdominopélvica con contraste: es la prueba de elección. Confirma el diagnóstico, distingue la forma no complicada de la complicada y permite clasificarla. Los hallazgos típicos son engrosamiento de la pared colónica, divertículos y estriación de la grasa pericólica; en las formas complicadas, colecciones, aire extraluminal o líquido libre.
• Ecografía abdominal: alternativa razonable en manos expertas, sobre todo en pacientes jóvenes o embarazadas, para evitar radiación.
• La colonoscopia está contraindicada en la fase aguda por el riesgo de perforación. Se realiza a las 6–8 semanas del episodio, una vez resuelto, para descartar una neoplasia de colon que haya podido simular o coexistir con el cuadro (sobre todo si fue complicada o es el primer episodio en un paciente sin cribado previo).

Clasificación de Hinchey (para las formas complicadas)

Tratamiento

Diverticulitis no complicada, paciente sin criterios de gravedad: se trata de forma ambulatoria. Dieta líquida o baja en residuos durante unos días con reintroducción progresiva, analgesia (paracetamol; evitar los AINE, que se asocian a más perforaciones) y reevaluación en 48–72 horas.

Una de las novedades de los últimos años: en la diverticulitis no complicada de pacientes inmunocompetentes, sin comorbilidad relevante y sin criterios de gravedad, el antibiótico puede omitirse con seguridad, porque ensayos aleatorizados no encontraron diferencias en la recuperación ni en las complicaciones. Se sigue prescribiendo cuando hay inmunosupresión, comorbilidad significativa, fiebre alta, marcadores inflamatorios muy elevados o mala evolución.

Cuando se pauta antibiótico, debe cubrir gramnegativos y anaerobios: amoxicilina-clavulánico, o ciprofloxacino con metronidazol en alérgicos, durante 4–7 días.

Criterios de ingreso hospitalario: intolerancia oral, dolor no controlado, fiebre alta o sepsis, inmunodepresión, comorbilidad importante, ausencia de apoyo domiciliario, falta de mejoría a las 72 horas y cualquier forma complicada.

Cirugía urgente: peritonitis (Hinchey III-IV), perforación libre, obstrucción o fracaso del tratamiento conservador. Puede hacerse una resección con anastomosis primaria o una intervención de Hartmann (resección del sigma con colostomía terminal), reservada para los casos más inestables. En algunos casos de peritonitis purulenta se ha empleado el lavado laparoscópico, una opción todavía discutida.

Cirugía programada: ya no se indica automáticamente tras dos episodios. La decisión se individualiza según el número y la gravedad de los brotes, las secuelas (estenosis, fístula), la edad, la inmunosupresión y el impacto en la calidad de vida.

Diagnóstico diferencial

Prevención de nuevos episodios

Dieta rica en fibra (25–30 g al día), actividad física regular, mantener un peso adecuado y dejar de fumar. La antigua recomendación de evitar frutos secos, semillas y palomitas no se sostiene: no aumentan el riesgo de diverticulitis.

Ideas para llevarse

• Divertículos hay en mucha gente; diverticulitis la desarrolla una minoría.
• Localización habitual: sigma, con dolor en fosa ilíaca izquierda de días de evolución.
• La TC con contraste es la prueba de elección y clasifica la gravedad (Hinchey).
• La colonoscopia se hace después, a las 6–8 semanas, nunca en la fase aguda.
• En la forma no complicada del paciente sano, el antibiótico ya no es obligatorio.