Espondilitis anquilosante y espondiloartropatías

Espondiloartropatías

Qué son: un grupo de artritis inflamatorias que atacan sobre todo la columna y las entesis (donde el tendón se une al hueso). El ejemplo clásico es la espondilitis anquilosante.

A quién afecta: típicamente a hombres jóvenes (< 40 años).

Síntoma clave: dolor de la espalda baja inflamatorio, que aparece de forma lenta, empeora con el reposo (sobre todo de madrugada) y mejora con el ejercicio.

Bajo este paraguas se agrupan enfermedades que comparten genética, síntomas y tratamiento:

• Espondilitis anquilosante (hoy espondiloartritis axial), el prototipo.
• Artritis psoriásica, en pacientes con psoriasis cutánea o ungueal.
• Artritis reactiva, semanas después de una infección intestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia) o genitourinaria (Chlamydia).
• Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa).

La entesis: la clave del grupo

Una entesis es el punto donde un tendón, un ligamento o una cápsula se anclan al hueso. Es una zona sometida a mucha tracción y ahí es donde arranca la inflamación en estas enfermedades.

Esa es la gran diferencia con la artritis reumatoide:

• En la artritis reumatoide la inflamación empieza en la membrana sinovial (sinovitis) y destruye la articulación desde dentro.
• En las espondiloartropatías empieza en la entesis (entesitis) y el hueso reacciona formando hueso nuevo: tienden a fusionar, no a destruir.

Entender esto explica el resto: el dolor en el talón (talalgia por entesitis del Aquiles o de la fascia plantar), el dolor en las nalgas por inflamación de las sacroilíacas y la rigidez de la columna.

Dolor lumbar inflamatorio frente a mecánico

Es una enfermedad que se diagnostica tarde: el retraso medio desde el primer síntoma ronda los 5-8 años. El motivo es corregible: el dolor lumbar es un motivo de consulta muy frecuente y el dolor lumbar inflamatorio se confunde con una lumbalgia mecánica. Ese retraso no es inocuo: son años de dolor, pérdida de movilidad y, en algunos casos, daño estructural irreversible. Regla práctica: todo dolor lumbar de más de 3 meses que empezó antes de los 45 años obliga a preguntarse si es inflamatorio.

Rasgos comunes del grupo

• Seronegatividad: el factor reumatoide es negativo (de ahí "artritis seronegativas"); tampoco hay anti-CCP.
• HLA-B27: positivo en el 80-90 % de las espondilitis anquilosantes, frente a un 6-8 % de la población general.
• Tendencia familiar: familiares con espondilitis, psoriasis, uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal.
• Sacroileítis: inflamación de las sacroilíacas, casi la firma de la enfermedad.
• Dactilitis: inflamación de todo un dedo, el "dedo en salchicha".
• Artritis periférica, cuando la hay: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodilla, tobillo), justo lo contrario del patrón de la artritis reumatoide.
• Manifestaciones fuera de la articulación:
• Uveítis anterior aguda: ojo rojo doloroso, fotofobia y visión borrosa, unilateral y recurrente. Es una urgencia oftalmológica.
• Psoriasis en piel y uñas.
• Enfermedad inflamatoria intestinal, a veces solo como inflamación subclínica.

Qué ocurre si la espondilitis avanza

La inflamación crónica de las entesis vertebrales hace que el hueso forme puentes entre las vértebras, los sindesmofitos. Con los años esos puentes fusionan la columna: es la imagen de la "columna en caña de bambú".

Consecuencias:

• Pérdida de la lordosis lumbar y aumento de la cifosis dorsal: el paciente encorvado que no puede enderezarse.
• Limitación de la expansión torácica por afectación costovertebral (medida a la altura del cuarto espacio intercostal; menos de 2,5 cm es patológico).
• Test de Schober: se marcan dos puntos separados 10 cm en la columna lumbar con el paciente de pie y se mide cuánto se separan al flexionarse; si aumentan menos de 5 cm, la movilidad está limitada.
• Columna rígida y frágil: se fractura con traumatismos banales, así que un golpe leve en la espalda obliga a descartar fractura.

Cómo se diagnostica

No hay una prueba única: es la suma de clínica compatible más imagen.

• Radiografía de sacroilíacas: busca sacroileítis (esclerosis, erosiones, fusión), pero tarda años en volverse anormal.
• Resonancia magnética de sacroilíacas: detecta el edema óseo, es decir, la inflamación precoz, cuando la radiografía aún es normal. Permite diagnosticar la espondiloartritis axial no radiográfica.
• HLA-B27: apoya si es positivo en un paciente con clínica sugestiva, pero ni confirma ni descarta.
• PCR y VSG: elevadas en aproximadamente la mitad de los casos; una analítica normal no descarta nada.

Tratamiento en líneas generales

1. 1Ejercicio y fisioterapia: el pilar. Estiramientos, extensión y ejercicios respiratorios diarios para mantener postura y movilidad. Es tan importante como la medicación.
2. 2AINE de forma pautada (no solo a demanda). La respuesta suele ser excelente y forma parte de la propia sospecha diagnóstica.
3. 3Biológicos cuando lo anterior no basta: anti-TNF (adalimumab, etanercept, infliximab) o anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab); también hay inhibidores de JAK orales.
4. 4Lo que apenas sirve en la afectación axial: los corticoides orales y el metotrexato (sí pueden ayudar en la artritis periférica, igual que las infiltraciones locales).
5. 5Dejar de fumar: el tabaco se asocia a peor evolución y más daño estructural.

Ideas clave y errores frecuentes

• El grupo se define por la entesitis, no por la sinovitis: forma hueso en vez de destruirlo.
• Sospéchalo ante todo dolor lumbar crónico de un joven que despierta de madrugada y mejora al moverse.
• Errores a evitar:
• Usar el HLA-B27 como prueba diagnóstica: ni un positivo diagnostica ni un negativo descarta.
• Dar por buena una radiografía normal en un joven con clínica clara: puede hacer falta la resonancia.
• Recomendar reposo, justo lo contrario de lo que necesita el paciente.
• Restar importancia a un ojo rojo doloroso: puede ser una uveítis anterior aguda.
• No preguntar por psoriasis, diarrea crónica o antecedentes familiares.