Fibrilación auricular

Fibrilación auricular (FA)

Qué es: las aurículas dejan de contraerse de forma coordinada y "tiemblan", generando un pulso totalmente irregular.

Es la arritmia sostenida más frecuente. Afecta a alrededor del 2 % de la población general, a más del 10 % de los mayores de 80 años, y su frecuencia sigue creciendo con el envejecimiento. Muchas personas la tienen sin saberlo, porque no siempre da síntomas.

En un corazón normal, el impulso eléctrico nace en el nodo sinusal (el marcapasos natural, en la aurícula derecha), recorre las aurículas de forma ordenada haciendo que se contraigan, y pasa al ventrículo a través del nodo auriculoventricular. En la fibrilación auricular ese orden desaparece: se generan cientos de impulsos caóticos por minuto (400–600), la mayoría procedentes de focos situados alrededor de las venas pulmonares. Las aurículas ya no se contraen, solo tiemblan. El nodo auriculoventricular actúa como filtro y deja pasar unos pocos impulsos, de forma imprevisible: de ahí el pulso irregular.

Por qué importa

Por qué importa: al no vaciarse bien las aurículas, se forman coágulos que pueden viajar al cerebro y causar un ACV embólico.

Tres consecuencias explican toda la enfermedad:

1. 1Riesgo de ictus. La sangre se remansa en la aurícula izquierda, sobre todo en un recoveco llamado orejuela, y ahí se forma el trombo. Si se desprende, viaja por la aorta hasta el cerebro. La FA multiplica por cinco el riesgo de ictus y los ictus que produce son más extensos y más discapacitantes que los de otras causas. Se estima que uno de cada cuatro o cinco ictus isquémicos se debe a una fibrilación auricular.
2. 2Pérdida de la contribución auricular. La contracción de la aurícula aporta hasta un 20–30 % del llenado del ventrículo. Al perderla, el paciente nota falta de aire y cansancio, especialmente si su corazón ya estaba enfermo.
3. 3Frecuencia cardiaca rápida y mantenida. Si el corazón va acelerado durante semanas o meses, el ventrículo se dilata y se debilita: es la taquimiocardiopatía, una causa de insuficiencia cardiaca que se corrige al controlar la arritmia.

Síntomas

• Palpitaciones: sensación de golpes en el pecho, irregulares y desordenados.
• Cansancio y falta de aire con esfuerzos que antes se toleraban.
• Mareo, sensación de inestabilidad, rara vez desmayo.
• Dolor u opresión torácica.
• Sin síntomas: hasta un tercio de los pacientes no nota nada, y la arritmia se descubre en una revisión, al tomar el pulso, con un reloj inteligente o, en el peor caso, cuando ya ha ocurrido el ictus.

Causas y factores de riesgo

La edad es el factor no modificable más importante. Y hay factores muy corregibles —peso, alcohol, tensión arterial, apnea del sueño— cuyo control reduce de verdad las recurrencias.

En el ECG

En el ECG: ausencia de ondas P y ritmo irregularmente irregular.

Los tres rasgos que hay que saber reconocer:

• No hay ondas P: en su lugar se ve una línea de base ondulante, con pequeñas oscilaciones llamadas ondas f de fibrilación.
• Los complejos QRS son estrechos (el impulso baja por la vía normal) pero aparecen a intervalos R-R completamente irregulares, sin ningún patrón repetible.
• La frecuencia ventricular suele estar entre 100 y 160 lpm si no hay tratamiento.

A la cabecera del paciente, el hallazgo es un pulso irregular sin ningún ritmo, con un déficit de pulso: se auscultan más latidos en el pecho de los que se palpan en la muñeca, porque algunos son demasiado débiles para llegar. Cuando la FA es intermitente y el ECG de consulta es normal, se recurre al Holter de 24-48 horas o a registradores de eventos de más días.

Tipos según la duración: paroxística (cede sola en menos de 7 días), persistente (dura más de 7 días o necesita cardioversión), y permanente (se acepta y no se intenta revertir).

Tratamiento

Ante una FA hay que responder a tres preguntas, siempre en este orden:

1. ¿Hay que anticoagular? Es la decisión que salva vidas. Se estima el riesgo de ictus con una escala de puntos (la conocida CHA2DS2-VASc) que suma insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad, diabetes, ictus previo, enfermedad vascular y sexo. A mayor puntuación, mayor beneficio de anticoagular.

• Se usan los anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) como primera opción, o acenocumarol/warfarina con controles de INR (objetivo 2-3), obligatorio en la FA con válvula mecánica o estenosis mitral significativa.
• La aspirina no sirve para prevenir el ictus de la fibrilación auricular. Es un error clásico y con consecuencias.
• Si la anticoagulación está contraindicada por sangrados graves de repetición, puede plantearse el cierre percutáneo de la orejuela.

2. ¿Controlar la frecuencia o el ritmo?

• Control de frecuencia: dejar la arritmia pero hacer que el corazón lata a un ritmo razonable, con betabloqueantes (los más usados), calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) o digoxina.
• Control del ritmo: intentar devolver el corazón al ritmo sinusal mediante cardioversión (eléctrica, con una descarga sincronizada, o farmacológica), fármacos antiarrítmicos de mantenimiento (flecainida, amiodarona) o ablación con catéter, que aísla eléctricamente las venas pulmonares. Se prefiere en pacientes jóvenes, sintomáticos o con insuficiencia cardiaca.

Una regla de seguridad importante: si la FA lleva más de 48 horas o se desconoce cuándo empezó, no se puede cardiovertir sin más, porque puede haber ya un trombo en la aurícula. Hay que anticoagular al menos 3 semanas antes o descartar el trombo con una ecocardiografía transesofágica.

3. ¿Qué hay detrás? Buscar y tratar la causa: tensión arterial, tiroides, alcohol, peso, apnea del sueño, valvulopatía.

Urgencia: si el paciente está inestable (hipotensión, angina, edema agudo de pulmón, alteración de la consciencia), la actuación es la cardioversión eléctrica inmediata.

Ideas para quedarse

• Pulso irregularmente irregular sin ondas P = fibrilación auricular.
• Lo que mata no es la arritmia, es el ictus: la anticoagulación es la decisión principal.
• La aspirina no protege en la fibrilación auricular.
• Buena parte de los casos se descubre tomando el pulso: es una exploración de dos minutos que evita ictus.