Fibromialgia

Qué es la fibromialgia

Es un síndrome de dolor generalizado crónico, de más de 3 meses de evolución, que se acompaña de cansancio, sueño no reparador y dificultades de concentración y memoria (lo que los pacientes llaman "niebla mental" o fibroniebla).

Lo esencial para entenderla: no hay daño en músculos, articulaciones ni nervios. Las articulaciones no están inflamadas, las radiografías son normales y los análisis de inflamación salen bien. El problema está en cómo el sistema nervioso central procesa el dolor.

Afecta a alrededor del 2-4 % de la población y es mucho más frecuente en mujeres, con un pico entre los 30 y los 55 años. No acorta la vida ni destruye las articulaciones, pero puede deteriorar mucho la calidad de vida y la capacidad de trabajar.

Por qué duele si no hay lesión

El mecanismo central se llama sensibilización central: el sistema nervioso amplifica las señales dolorosas, como si el "volumen del dolor" estuviera subido de forma permanente. Se traduce en dos fenómenos que se pueden explorar:

• Hiperalgesia: un estímulo que debería doler poco, duele mucho.
• Alodinia: un estímulo que no debería doler en absoluto (el roce de la ropa, un abrazo, la presión del cinturón) resulta doloroso.

Hay varios hallazgos que apoyan este modelo:

• Las vías descendentes inhibitorias del dolor, que normalmente frenan las señales que suben por la médula usando serotonina y noradrenalina, funcionan mal. Esto explica por qué los antidepresivos que actúan sobre esos dos neurotransmisores alivian el dolor incluso en pacientes que no están deprimidos.
• Se han encontrado concentraciones elevadas de sustancia P (un neurotransmisor del dolor) en el líquido cefalorraquídeo.
• El sueño profundo está alterado, y la falta de sueño profundo por sí sola baja el umbral del dolor. Se genera así un círculo vicioso: duele → se duerme mal → duele más.

Desencadenantes habituales: un traumatismo físico (accidente, cirugía), una infección, un periodo de estrés intenso o una situación de sufrimiento mantenido. En muchos casos no se identifica ninguno.

Con qué se acompaña

La fibromialgia rara vez viene sola. Es habitual que coexista con:

• Síndrome de intestino irritable
• Migraña y cefalea tensional
• Dolor de la articulación temporomandibular
• Cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa
• Ansiedad y depresión (en aproximadamente un tercio de los pacientes)
• Síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño

Todos comparten el mismo terreno de amplificación central del dolor.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es clínico. No existe ninguna prueba que lo confirme.

Criterios ACR de 2010/2016, que sustituyeron a los antiguos puntos dolorosos. Se usan dos escalas:

• WPI (índice de dolor generalizado): se cuentan en cuántas de 19 zonas corporales ha habido dolor en la última semana. Puntúa de 0 a 19.
• SS (escala de gravedad de síntomas): puntúa de 0 a 12 la intensidad del cansancio, del sueño no reparador y de los síntomas cognitivos, más la presencia de síntomas somáticos generales.

Se cumple el diagnóstico si:

• WPI ≥ 7 y SS ≥ 5, o bien WPI de 4 a 6 y SS ≥ 9; y además
• el dolor es generalizado (afecta al menos a 4 de 5 regiones corporales); y
• los síntomas se mantienen durante al menos 3 meses con intensidad similar.

Dos matices importantes de la versión de 2016: la fibromialgia se puede diagnosticar aunque el paciente tenga otra enfermedad, porque puede coexistir con una artritis reumatoide o un lupus; y no hace falta descartar todo lo imaginable para poder diagnosticarla.

Criterios ACR de 1990 (históricos, pero todavía preguntados): dolor generalizado durante más de 3 meses + dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos sensibles definidos, explorados con una presión de unos 4 kg/cm² (la que blanquea la uña del explorador). Se abandonaron porque muchos médicos no los exploraban bien y porque dejaban fuera a pacientes con la enfermedad.

Qué pruebas pedir

El objetivo de los análisis no es confirmar la fibromialgia, sino descartar enfermedades que se le parecen. Un estudio básico y dirigido es suficiente:

• Hemograma
• VSG y PCR (deben ser normales; si están altas, hay que buscar otra causa)
• TSH (el hipotiroidismo imita muy bien el cuadro)
• CK (elevada en las miopatías)
• Bioquímica básica con calcio, función renal y hepática
• Vitamina D si hay sospecha clínica

No se piden ANA ni factor reumatoide de rutina. Son positivos a título bajo en un porcentaje apreciable de personas sanas, y un resultado falsamente positivo arrastra al paciente a años de pruebas, ansiedad y diagnósticos erróneos. Solo se piden si hay datos clínicos que sugieran una enfermedad autoinmune (artritis con sinovitis objetivable, exantema malar, fenómeno de Raynaud, úlceras orales, serositis).

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento es multimodal y lo más eficaz no es un fármaco.

1. Educación del paciente. Es el primer paso y no es un trámite. Explicar que el dolor es real aunque las pruebas sean normales, que el mecanismo es la amplificación central, y que la enfermedad no destruye las articulaciones ni acorta la vida, reduce por sí mismo la ansiedad y el consumo de pruebas.

2. Ejercicio aeróbico. Es la medida con mejor evidencia de todas. Debe ser de bajo impacto y progresión muy gradual (caminar, bicicleta, natación o ejercicio en agua templada), empezando por debajo de lo que el paciente cree que puede hacer y aumentando poco a poco. Un objetivo razonable son unos 30 minutos, de 2 a 3 veces por semana, y subir desde ahí. El error clásico es empezar demasiado fuerte: el paciente tiene un brote de dolor, abandona y concluye que "el ejercicio le sienta mal".

3. Higiene del sueño y tratamiento de la apnea si la hay.

4. Terapia cognitivo-conductual, especialmente útil cuando hay catastrofización del dolor, ansiedad o depresión asociadas.

5. Fármacos. Se usan para permitir el ejercicio y el sueño, no como tratamiento único. Se empieza siempre por dosis bajas y se sube despacio:

• Amitriptilina 10 mg por la noche, subiendo hasta 25-50 mg según tolerancia. Mejora sobre todo el sueño y el dolor. Efectos adversos: sequedad de boca, somnolencia matutina, estreñimiento, aumento de peso.
• Duloxetina 30 mg/día, con aumento a 60 mg/día a las 1-2 semanas. Útil sobre todo si hay depresión asociada. Puede dar náuseas al inicio.
• Pregabalina 75 mg por la noche, con aumento progresivo hasta 300-450 mg/día repartidos. Ayuda con el dolor y el sueño; puede producir mareo, somnolencia, edema y aumento de peso.
• Ciclobenzaprina 5-10 mg por la noche, como alternativa para el sueño.

Lo que NO se debe usar:

• Opioides, y muy especialmente los potentes: no funcionan en el dolor por sensibilización central, generan tolerancia y dependencia, y pueden empeorar el dolor (hiperalgesia inducida por opioides).
• Corticoides: no tienen ningún papel; no hay inflamación que tratar.
• AINE en monoterapia: apenas ayudan, salvo que exista un dolor nociceptivo añadido.
• Benzodiacepinas de forma crónica para dormir.

Errores frecuentes

1. 1Decirle al paciente que "no tiene nada" porque las pruebas son normales. Es el error más dañino: destruye la relación clínica y empuja a buscar más pruebas.
2. 2Pedir ANA y factor reumatoide de entrada y perseguir un positivo débil sin clínica que lo respalde.
3. 3Repetir radiografías y resonancias buscando una lesión que no existe.
4. 4Recetar opioides ante la falta de respuesta a otros fármacos.
5. 5Prescribir ejercicio intenso de golpe, en lugar de una progresión lenta.
6. 6Asumir que todo síntoma nuevo es fibromialgia y pasar por alto una enfermedad concomitante. Fiebre, pérdida de peso, articulaciones inflamadas, debilidad objetiva o una VSG elevada no son de fibromialgia y obligan a buscar otra causa.