Fracturas: principios generales

Fracturas

Qué es: un hueso roto.

Tipos básicos: cerrada (piel intacta) o abierta/expuesta (el hueso comunica con el exterior → riesgo de infección).

Manejo general (3 R): Reducir, Retener (inmovilizar) y Rehabilitar.

Una fractura es la pérdida de continuidad del tejido óseo. Suena sencillo, pero el hueso nunca se rompe solo: alrededor hay músculo, periostio, vasos, nervios y piel, y muchas de las complicaciones importantes no vienen del hueso sino de esas estructuras vecinas. Por eso, ante una fractura, lo primero no es la radiografía: es comprobar que el miembro tiene pulso, sensibilidad y movilidad, y que la piel está íntegra.

Por qué importa

• Son motivo de consulta constante en urgencias, en todas las edades.
• La fractura de cadera en el anciano es un problema de salud pública de primer orden: se asocia a una mortalidad de alrededor del 20–30 % al año y a pérdida de autonomía en muchos supervivientes. La cirugía precoz y la movilización temprana mejoran ese pronóstico.
• Algunas fracturas son marcadores de otra enfermedad: una fractura por un traumatismo mínimo (una caída desde la propia altura) en un adulto obliga a pensar en osteoporosis; una fractura sin traumatismo apreciable, en fractura patológica por tumor o metástasis.
• Y otras son señales de alarma social: fracturas en distintos estadios de consolidación en un niño, o lesiones que no encajan con el relato, obligan a valorar maltrato.

Cómo se clasifican

Por la comunicación con el exterior:

• Cerrada: la piel está íntegra.
• Abierta o expuesta: existe una herida que comunica el foco de fractura con el exterior. Es una urgencia quirúrgica por el riesgo de infección y de osteomielitis.

Por el trazo:

Situaciones particulares:

• Fractura patológica: ocurre sobre un hueso enfermo (tumor, metástasis, quiste, osteoporosis grave) con un traumatismo mínimo o nulo.
• Fracturas fisarias en el niño: afectan al cartílago de crecimiento y se clasifican según Salter-Harris; pueden alterar el crecimiento del hueso, por lo que exigen un seguimiento cuidadoso.

Cómo se reconoce

Signos de certeza (si están, hay fractura): deformidad evidente, movilidad anormal del segmento, crepitación al movilizar y exposición ósea.

Signos de probabilidad: dolor intenso y localizado, hinchazón, hematoma, impotencia funcional y dolor selectivo a la palpación sobre el hueso.

Exploración imprescindible, y este es el punto que separa una buena atención de una mala: hay que valorar siempre el estado neurovascular distal —pulsos, relleno capilar, temperatura, color, sensibilidad y movilidad de los dedos— y dejarlo escrito, tanto antes como después de inmovilizar o de reducir. También hay que examinar la piel en toda la circunferencia del miembro para no pasar por alto una pequeña herida que convierta la fractura en abierta.

Imagen: la radiografía en dos proyecciones perpendiculares (anteroposterior y lateral) es la prueba básica, e incluye siempre la articulación proximal y la distal. Si la sospecha es alta y la radiografía es normal (típico del escafoides o de las fracturas por estrés), se inmoviliza igualmente y se repite en 10–14 días o se recurre a TC o resonancia.

Cómo cura un hueso

La consolidación ocurre en fases que se solapan:

1. 1Hematoma e inflamación (días 1–7): el sangrado del foco aporta las células y los factores que inician la reparación.
2. 2Callo blando (semanas 2–3): se forma tejido fibroso y cartilaginoso que une los extremos.
3. 3Callo duro (semanas 4–12): ese tejido se osifica y ya resiste carga.
4. 4Remodelación (meses a años): el hueso recupera su forma y su estructura interna según las fuerzas a que se somete.

Lo que retrasa la consolidación: tabaco (un factor evitable de primer orden), diabetes, corticoides, antiinflamatorios en dosis altas y mantenidas, mala vascularización, infección, edad avanzada, desnutrición y, sobre todo, una inmovilización insuficiente o una separación excesiva de los fragmentos.

Tratamiento: las tres erres

Reducir. Devolver los fragmentos a su posición. Puede ser cerrada (manipulación externa, con analgesia o sedación adecuadas) o abierta (quirúrgica). No toda fractura necesita reducción: las no desplazadas se inmovilizan tal cual.

Retener. Mantener esa posición hasta que consolide:

• Inmovilización externa: férula, yeso o vendaje funcional. Regla clásica: se inmovilizan la articulación proximal y la distal al foco. En agudo se prefiere una férula abierta, no un yeso circular cerrado, porque el miembro se hincha en las primeras horas.
• Osteosíntesis: placas, tornillos, clavos intramedulares o fijadores externos. Permite movilizar antes y es de elección en fracturas inestables, articulares, abiertas o de cadera.

Rehabilitar. Empieza cuanto antes, incluso con el yeso puesto: movilizar los dedos, mantener la musculatura, elevar el miembro. La inmovilización prolongada produce rigidez, atrofia y pérdida de función que a veces son peores que la fractura original.

Además: analgesia adecuada, elevación del miembro, hielo local en las primeras 48 horas y profilaxis antitetánica en las fracturas abiertas. En las abiertas, además, antibiótico intravenoso precoz —en la primera hora si es posible—, lavado abundante y desbridamiento quirúrgico.

Complicaciones que hay que conocer

Inmediatas:

• Lesión vascular o nerviosa: por ejemplo, el nervio radial en las fracturas de la diáfisis del húmero, o la arteria poplítea en las luxofracturas de rodilla.
• Hemorragia: una fractura de fémur puede secuestrar 1–1,5 litros de sangre, y las de pelvis, mucho más.

Precoces:

• Síndrome compartimental. Es la complicación que nunca hay que pasar por alto. La presión dentro de un compartimento muscular aumenta y estrangula la circulación. El signo más precoz y fiable es un dolor desproporcionado, que no cede con analgesia y aumenta con la extensión pasiva de los dedos. El pulso puede estar presente: esperar a que desaparezca es llegar tarde. Requiere fasciotomía urgente.
• Embolia grasa, sobre todo en fracturas de huesos largos, con disnea, confusión y petequias a las 24–72 horas.
• Infección, especialmente en abiertas.
• Trombosis venosa profunda por inmovilización.

Tardías:

• Retardo de consolidación y pseudoartrosis (el hueso no llega a unirse).
• Consolidación viciosa (une, pero en mala posición).
• Necrosis avascular, típica de la cabeza femoral, del escafoides y del astrágalo, por la peculiar vascularización de estos huesos.

Ideas para llevarse

• Antes que la radiografía, el estado neurovascular distal, y anotarlo antes y después de manipular.
• Abierta = urgencia: antibiótico precoz, profilaxis antitetánica y quirófano.
• Inmovilizar incluyendo la articulación de arriba y la de abajo; en agudo, férula, no yeso cerrado.
• Dolor desproporcionado que no cede: pensar en síndrome compartimental aunque haya pulso.
• Fractura con traumatismo mínimo: pensar en osteoporosis o en fractura patológica.