Gota

Gota

Qué es: se acumulan cristales de ácido úrico en una articulación y la inflaman de forma muy dolorosa.

Típico: ataque nocturno en la base del dedo gordo del pie (podagra), con enrojecimiento e hinchazón intensos.

Desencadenantes: carnes rojas, mariscos, alcohol (cerveza), deshidratación.

La gota es la artritis inflamatoria más frecuente del adulto y una de las pocas enfermedades reumáticas que se pueden curar de verdad, en el sentido de eliminar por completo la causa. Que siga habiendo pacientes con ataques cada pocos meses y articulaciones destruidas se debe casi siempre a lo mismo: se trata el ataque y se olvida el ácido úrico.

De dónde sale el ácido úrico

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, que son piezas del ADN y el ARN. Procede de dos fuentes: lo que comemos y lo que el propio cuerpo recicla al destruir células. Se elimina en su mayor parte por el riñón.

La hiperuricemia aparece por dos vías, y en la práctica la segunda es la dominante:

• Se produce de más: dietas muy ricas en purinas, alcohol, psoriasis extensa, enfermedades con mucha destrucción celular (leucemias, linfomas, quimioterapia).
• Se elimina de menos (más del 90 % de los casos): predisposición genética, insuficiencia renal, deshidratación y varios fármacos, sobre todo los diuréticos (tiazidas y de asa), la aspirina a dosis bajas y la ciclosporina.

Cuando el ácido úrico en sangre supera su límite de solubilidad, alrededor de 6,8 mg/dL, empieza a precipitar en forma de cristales de urato monosódico con forma de aguja. Esos cristales se depositan en las articulaciones y, cuando el sistema inmunitario los reconoce, desata una inflamación brutal.

Un matiz importante: hiperuricemia no es gota. Mucha gente tiene el ácido úrico alto y no tendrá nunca un ataque, y por eso la hiperuricemia asintomática, por sí sola, no suele tratarse con fármacos. Solo hay gota cuando hay cristales dando la cara.

El ataque agudo

Es una de las inflamaciones más intensas que existen. El paciente se despierta de madrugada con un dolor que describe como insoportable, la articulación roja, caliente, hinchada y tan sensible que no tolera ni el roce de la sábana. Alcanza su máximo en 6-12 horas.

• Localización: la primera metatarsofalángica (podagra) en más de la mitad de los primeros ataques. Después, empeine, tobillo, rodilla, muñeca y dedos de la mano. En las articulaciones frías y distales precipitan antes los cristales, y por eso el pie es el sitio favorito.
• Casi siempre monoarticular al principio; con los años, poliarticular.
• Puede acompañarse de febrícula, lo que hace que se parezca aún más a una infección.
• Se resuelve solo en 7-14 días aunque no se haga nada, y entre ataques la articulación está normal. Ese carácter intermitente es muy característico.
• Desencadenantes: una comilona, alcohol (sobre todo cerveza, que además lleva purinas), bebidas azucaradas con fructosa, ayuno, deshidratación, un traumatismo, una cirugía, un ingreso, o el inicio de un diurético. También, curiosamente, el inicio del tratamiento hipouricemiante, que moviliza cristales.

Detalle que despista y hay que conocer: durante el ataque el ácido úrico en sangre puede ser normal. Una uricemia normal no descarta una gota, y una alta no la confirma.

Cómo se confirma

El diagnóstico de certeza es la artrocentesis: se pincha la articulación, se extrae líquido y se mira al microscopio con luz polarizada. En la gota se ven cristales de urato en forma de aguja, con birrefringencia negativa (amarillos cuando son paralelos al eje del compensador), muchos de ellos dentro de los neutrófilos.

Y una regla de seguridad que está por encima de todo: ante una monoartritis aguda, la primera preocupación no es la gota, es la artritis séptica. Ambas cursan con articulación roja, caliente, dolorosa y fiebre. Por eso el líquido se envía siempre también a tinción de Gram y cultivo: una artritis séptica no tratada destruye la articulación en días.

Si la gota se cronifica

Cuando los ataques se repiten durante años sin bajar el ácido úrico, aparecen los tofos: depósitos de cristales, duros y no dolorosos, en el pabellón auricular, los codos, los dedos y el tendón de Aquiles, que pueden ulcerarse y expulsar un material blanquecino como tiza. En las radiografías se ven erosiones "en sacabocados" con bordes colgantes.

Además, el urato precipita en el riñón: cálculos renales de ácido úrico (radiotransparentes, no se ven en la radiografía simple) y nefropatía crónica.

La gota rara vez viene sola: se asocia con frecuencia a obesidad, hipertensión, diabetes, dislipemia y enfermedad cardiovascular. Ver una gota es una buena ocasión para revisar todo lo demás.

Tratamiento del ataque

Lo importante es empezar pronto, en las primeras 24 horas. Vale cualquiera de estas tres opciones, y se elige según el paciente:

• AINE a dosis plena (naproxeno, indometacina): opción habitual en el paciente joven y sano; evitar si hay insuficiencia renal, úlcera o anticoagulación.
• Colchicina: 1 mg seguido de 0,5 mg una hora después, y después dosis bajas. Las pautas antiguas de dosis altas repetidas provocaban diarrea intensa y ya no se usan. Ajustar en insuficiencia renal y cuidado con las interacciones (claritromicina, ciclosporina, estatinas).
• Corticoides: prednisona 30-35 mg al día durante 5 días, o una infiltración de la articulación si solo hay una afectada. Es la opción preferida en el anciano, en la insuficiencia renal y en quien no puede tomar AINE.

Además: reposo, frío local y no tocar el tratamiento hipouricemiante que el paciente ya tomara.

Tratamiento de fondo

Es el que cambia la vida del paciente. Se indica si hay ataques repetidos (dos o más al año), tofos, cálculos de ácido úrico o daño articular radiológico.

• Alopurinol, que bloquea la xantina oxidasa y frena la producción de urato. Se empieza bajo (100 mg al día, menos si hay insuficiencia renal) y se sube poco a poco.
• Febuxostat como alternativa.
• Objetivo: ácido úrico por debajo de 6 mg/dL, y por debajo de 5 si hay tofos, para que los depósitos se disuelvan.
• Nunca se inicia sin cobertura: al bajar el urato pueden desencadenarse ataques, así que se acompaña de colchicina a dosis baja durante los primeros 3-6 meses.
• Y si un paciente sufre un ataque tomando ya alopurinol, no se suspende: se trata el ataque y se mantiene el fármaco.

Medidas de vida: reducir carnes rojas, vísceras, mariscos, cerveza (también la sin alcohol) y refrescos azucarados; beber 2 litros de agua al día; perder peso poco a poco; y revisar la medicación, porque a veces basta con cambiar un diurético. La dieta sola baja el ácido úrico alrededor de 1 mg/dL: ayuda, pero casi nunca es suficiente.

Ideas para no olvidar

1. 1Dolor nocturno brutal en el dedo gordo del pie: gota hasta que se demuestre lo contrario.
2. 2Un ácido úrico normal durante el ataque no descarta nada.
3. 3Ante una monoartritis aguda, descartar siempre infección.
4. 4El ataque se trata con AINE, colchicina o corticoides; los tres funcionan si se empiezan pronto.
5. 5Lo que cura la gota es bajar el urato por debajo de 6 mg/dL y mantenerlo ahí, con protección los primeros meses.