Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa vs desprendimiento de placenta

Hemorragia del tercer trimestre

Qué es: sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo, a partir de las 20-24 semanas. Ocurre en el 3-5 % de los embarazos y siempre debe considerarse una urgencia hasta que se demuestre lo contrario, porque detrás puede haber un problema grave para la madre y para el bebé.

Es útil distinguirla del sangrado de la primera mitad del embarazo, donde lo habitual son el aborto y el embarazo ectópico. En el tercer trimestre el problema casi siempre está en la placenta.

Dos causas principales

• Placenta previa: la placenta está implantada abajo y cubre la salida del útero (el orificio cervical interno). Sangra sin dolor.
• Desprendimiento de placenta (abruptio placentae): la placenta, correctamente implantada, se despega antes de tiempo. Sangra con dolor y el útero se pone duro.

Entre las dos suman aproximadamente la mitad de los casos. El resto corresponde a causas menos graves o locales —cervicitis, pólipos, ectopia sangrante, coito reciente— y a la expulsión del tapón mucoso teñido de sangre al inicio del parto, que es fisiológica. Existe además una causa rara pero dramática, la rotura de vasa previa, en la que se rompen vasos fetales que cruzan por delante del cuello: la sangre perdida es del feto, y el bebé se descompensa en minutos.

Cómo diferenciarlas

El punto que más engaña es que en el desprendimiento la sangre puede quedarse retenida dentro del útero, entre la placenta y la pared. Por eso una embarazada puede estar pálida, taquicárdica y camino del shock habiendo manchado muy poco: la gravedad no se mide por lo que se ve en la compresa.

Factores de riesgo

• Placenta previa: cesárea o cirugía uterina previa, legrados, multiparidad, embarazo múltiple, edad materna avanzada, tabaquismo, técnicas de reproducción asistida. El antecedente de cesárea es el más importante y además aumenta el riesgo de placenta acreta (placenta que invade la pared uterina), una asociación temible por el riesgo de hemorragia masiva y de histerectomía.
• Desprendimiento: hipertensión y preeclampsia (el factor más importante), traumatismo abdominal —incluidos los accidentes de tráfico y la violencia contra la mujer—, consumo de cocaína y de tabaco, rotura prematura de membranas, polihidramnios y, sobre todo, el antecedente de un desprendimiento previo, que multiplica el riesgo por diez.

Por qué importa: la norma que hay que grabar

Nunca se debe hacer un tacto vaginal ante un sangrado del tercer trimestre antes de descartar placenta previa con ecografía. Los dedos pueden desgarrar la placenta que cubre el cuello y provocar una hemorragia masiva en segundos. La ecografía —preferiblemente transvaginal, que es segura y mucho más precisa que la abdominal para ver el borde placentario— es la primera prueba, no la exploración.

Sí puede hacerse, en cambio, una inspección con espéculo de forma cuidadosa una vez descartada la previa, para ver si el sangrado procede del cuello o de una lesión vaginal.

Qué se hace

Siempre y de entrada: ingreso, dos vías gruesas, analítica con hemograma, coagulación y pruebas cruzadas, control de constantes maternas, monitorización fetal continua y ecografía. Y una comprobación que se olvida con facilidad: el grupo y el Rh, porque si la madre es Rh negativa hay que administrar inmunoglobulina anti-D (habitualmente 300 µg) en las primeras 72 horas para evitar la isoinmunización.

• Placenta previa. Si el sangrado es leve y el embarazo está lejos del término, se opta por una conducta expectante con reposo, corticoides para madurar el pulmón fetal entre las semanas 24 y 34 (betametasona 12 mg en dos dosis) y abstinencia de relaciones sexuales y tactos. El parto es por cesárea programada, en torno a las 36-37 semanas o antes si sangra mucho. Muchas placentas «bajas» detectadas en la ecografía de la semana 20 dejan de serlo al crecer el útero: solo un 10 % de ellas siguen siendo previas al término.
• Desprendimiento. Es una urgencia. Si el feto está vivo y viable, cesárea urgente salvo que el parto vaginal sea inminente. Si el feto ya ha fallecido, se prefiere el parto vaginal si la madre está estable. Hay que vigilar de cerca la coagulación, porque el desprendimiento es una de las causas obstétricas clásicas de coagulación intravascular diseminada, y reponer con hemoderivados.
• Vasa previa. Si se conoce el diagnóstico de antemano, cesárea programada hacia las 34-36 semanas; si se rompe, cesárea inmediatísima.

Señales de alarma que hay que explicar a la embarazada

Acudir de inmediato ante cualquier sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo, aunque sea escaso; ante dolor abdominal continuo o un útero que se pone duro y no se relaja; si nota menos movimientos del bebé; o si tiene mareo, sudor frío o sensación de desmayo. Y una indicación concreta: tras cualquier golpe en el abdomen, incluido un accidente de coche aparentemente leve, hay que acudir a valoración aunque no haya sangrado, porque el desprendimiento puede manifestarse horas después.