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Pérdida sanguínea excesiva tras el parto; principal causa de muerte materna, cuya causa más frecuente es la atonía uterina.
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3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: sangrado abundante después del parto que puede poner en riesgo la vida de la madre.
Causa más común: el útero no se contrae bien (atonía uterina).
Es una de las urgencias obstétricas más temidas porque puede pasar de «un sangrado algo más de lo normal» a un shock hemorrágico en muy pocos minutos: al final del embarazo llegan al útero entre 500 y 800 mL de sangre por minuto. Cuando la placenta se desprende, lo único que cierra ese grifo es la contracción del propio músculo uterino.
La hemorragia posparto es la primera causa de muerte materna en el mundo. La mayor parte de esas muertes se consideran evitables: ocurren por retraso en reconocer el sangrado, en pedir ayuda o en administrar el tratamiento. Por eso se insiste tanto en la prevención sistemática y en el trabajo en equipo con protocolo escrito.
Se define como una pérdida de sangre de 500 mL o más en las primeras 24 horas tras un parto vaginal, o de 1.000 mL o más tras una cesárea. Muchos protocolos actuales usan un único umbral de 1.000 mL o, mejor, la definición funcional: cualquier sangrado que provoque signos de hipovolemia o inestabilidad, sea cual sea el volumen medido.
Según el momento se distingue:
Un detalle práctico: el cálculo «a ojo» de la sangre perdida es notoriamente impreciso y tiende a infraestimar. Por eso se usan bolsas colectoras graduadas y el pesaje de compresas (1 gramo ≈ 1 mL).
| «T» | Causa | Frecuencia aproximada | Pista clínica |
|---|---|---|---|
| Tono | Atonía uterina | 70-80 % | Útero blando, «como un saco», por encima del ombligo |
| Trauma | Desgarros de cuello, vagina o periné; rotura uterina; inversión uterina | 15-20 % | Útero bien contraído pero sangre roja y continua |
| Tejido | Retención de placenta o de restos; placenta ácreta | ~10 % | Placenta incompleta al revisarla; alumbramiento que no llega |
| Trombina | Alteraciones de la coagulación | 1-2 % | Sangre que no coagula, sangrado por los puntos de punción |
Recordar el orden es útil porque orienta la exploración: primero se palpa el útero (tono), después se revisa el canal del parto con buena luz (trauma), luego la placenta (tejido) y por último se piensa en la coagulación (trombina).
Aviso importante: la mitad de las hemorragias posparto ocurren en mujeres sin ningún factor de riesgo. Por eso la prevención se aplica a todos los partos, no solo a los de riesgo.
El sangrado es el signo obvio, pero hay que fijarse en la respuesta de la madre. En una embarazada joven y sana, la tensión arterial se mantiene normal hasta que ha perdido mucha sangre: la taquicardia, la palidez, la sudoración fría, la sed, la inquietud y el descenso de la diuresis aparecen antes que la hipotensión. Confiar solo en la tensión arterial retrasa el diagnóstico.
Un signo útil es el índice de shock (frecuencia cardiaca dividida entre la tensión arterial sistólica): un valor mayor de 0,9-1,0 sugiere pérdida importante.
Se hace de forma rutinaria en todos los partos y reduce el riesgo de hemorragia a la mitad:
En entornos sin cadena de frío o sin vía venosa puede usarse misoprostol por vía oral o sublingual como alternativa.
Todo a la vez, en equipo, con alguien que dirija y alguien que anote los tiempos:
1. Pedir ayuda y estabilizar. Avisar a obstetricia, anestesia y banco de sangre. Dos vías venosas gruesas, analítica con hemograma y coagulación, pruebas cruzadas, oxígeno, monitorización y sonda vesical (una vejiga llena impide que el útero se contraiga).
2. Masaje uterino bimanual. Es lo primero y es gratis: estimula la contracción de forma inmediata.
3. Fármacos uterotónicos, escalando si no cede:
| Fármaco | Uso habitual | Precaución |
|---|---|---|
| Oxitocina | Primera opción, intravenosa | Hipotensión si se administra en bolo rápido |
| Ergometrina / metilergometrina | Segunda línea, intramuscular | Contraindicada en hipertensión y preeclampsia |
| Misoprostol | Vía rectal, oral o sublingual | Provoca fiebre y escalofríos |
| Carboprost (prostaglandina F2α) | Rescate | Contraindicado en asma |
4. Ácido tranexámico. 1 gramo intravenoso, lo antes posible y siempre dentro de las 3 primeras horas. Un gran ensayo internacional demostró que administrarlo pronto reduce la mortalidad por sangrado; dado tarde pierde el beneficio.
5. Buscar y tratar la causa. Revisar el canal del parto y suturar los desgarros; extraer manualmente la placenta o los restos retenidos; corregir una inversión uterina.
6. Reponer volumen y sangre. Cristaloides y transfusión de concentrados de hematíes; si el sangrado es masivo, protocolo de transfusión masiva con plasma y plaquetas, y fibrinógeno si está bajo.
7. Medidas mecánicas y quirúrgicas si nada de lo anterior funciona:
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