Hiperpotasemia

Hiperpotasemia

Qué es: demasiado potasio en la sangre. Es peligroso porque puede parar el corazón.

Causas frecuentes: insuficiencia renal, fármacos (IECA/ARA-II, espironolactona), destrucción celular, acidosis.

Alarma: cuando aparece en el ECG, hay que tratar ya.

Por qué el potasio es tan peligroso

El 98 % del potasio del cuerpo está dentro de las células; sólo un 2 % circula por la sangre. Esa diferencia entre el interior y el exterior es la que mantiene el potencial de reposo de las células excitables: nervios, músculo y, sobre todo, corazón.

Si sube el potasio del plasma, la diferencia se estrecha, la membrana se despolariza parcialmente y los canales de sodio se inactivan. El resultado es una célula que al principio se excita con más facilidad y después deja de conducir: el corazón puede pasar de un ritmo normal a una fibrilación ventricular o a una asistolia en cuestión de minutos. Por eso la hiperpotasemia es, junto con la hipoglucemia, una de las alteraciones analíticas que más deprisa hay que corregir.

Valores de referencia y gravedad:

La cifra importa, pero la velocidad de instauración importa más: un paciente con insuficiencia renal crónica puede tolerar un potasio de 6,5 mEq/L acumulado en semanas, mientras que una subida rápida hasta 6,0 en un paciente previamente normal puede ser letal.

Lo primero: descartar una pseudohiperpotasemia

Antes de tratar a un paciente asintomático y con ECG normal, hay que preguntarse si el potasio es real. La pseudohiperpotasemia ocurre cuando el potasio sale de las células dentro del tubo, no dentro del paciente:

• Hemólisis de la muestra (la causa más frecuente): extracción difícil, aguja fina, agitación del tubo.
• Torniquete prolongado o abrir y cerrar el puño repetidamente durante la extracción.
• Trombocitosis o leucocitosis extremas: las células liberan potasio al coagular la muestra.
• Retraso en el procesamiento de la muestra.

Si el cuadro no encaja, se repite la extracción sin torniquete y se pide una determinación en sangre venosa procesada de inmediato o una gasometría, que da el resultado en minutos.

Causas

Conviene ordenarlas en tres grupos, porque cada uno se trata de forma distinta:

Los fármacos son la causa evitable más importante, sobre todo en combinación: IECA y ARA-II, antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona), diuréticos ahorradores de potasio (amilorida), AINE, trimetoprim, heparina, ciclosporina y tacrolimus, y digoxina en intoxicación. Un paciente mayor con insuficiencia renal que toma un IECA, espironolactona y un AINE reúne tres mecanismos a la vez.

Clínica: pobre y engañosa

La hiperpotasemia no duele y casi no se nota hasta que es grave. Cuando da síntomas, son inespecíficos: debilidad muscular que empieza en las piernas y asciende, parestesias, náuseas, íleo paralítico y, en casos extremos, parálisis flácida. La primera manifestación puede ser directamente una arritmia o una parada cardíaca.

De ahí la regla práctica: ante todo potasio elevado, el ECG es inmediato, no opcional.

El ECG: la secuencia clásica

Los cambios siguen un orden bastante reproducible al aumentar el potasio:

Advertencia importante: un ECG normal no descarta una hiperpotasemia grave. La correlación entre la cifra y el trazado es imperfecta, y algunos pacientes con potasios muy altos tienen un ECG poco expresivo. El ECG sirve para indicar tratamiento inmediato cuando está alterado, no para tranquilizar cuando está limpio.

Tratamiento: tres pasos en este orden

1. Estabilizar la membrana cardíaca (protege el corazón, no baja el potasio).

• Gluconato cálcico al 10 %, 10 mL por vía intravenosa en 2–5 minutos, con monitorización; puede repetirse a los 5–10 minutos si persisten los cambios del ECG.
• Actúa en 1–3 minutos y dura 30–60 minutos.
• Indicado siempre que haya cambios en el ECG o potasio ≥ 6,5 mEq/L.
• Precaución en pacientes con digoxina: se administra más diluido y lento.

2. Meter el potasio dentro de la célula (efecto rápido pero transitorio).

• Insulina rápida 10 UI intravenosas junto con 25 g de glucosa (por ejemplo, 250 mL de glucosado al 10 %). Es la medida más eficaz de este grupo: baja el potasio 0,5–1,2 mEq/L en 15–30 minutos, con efecto de 4–6 horas. Hay que controlar la glucemia, porque la hipoglucemia tardía es la complicación más frecuente; si la glucemia inicial es superior a 250 mg/dL, se puede dar la insulina sola.
• Salbutamol nebulizado, 10–20 mg (dosis muy superior a la del asma). Baja el potasio unos 0,5–1 mEq/L en 30 minutos. Útil como complemento; no debe usarse en solitario.
• Bicarbonato sódico: sólo si hay acidosis metabólica asociada. No es un tratamiento de la hiperpotasemia por sí mismo.

3. Sacar el potasio del organismo (lo único que resuelve el problema).

• Diuréticos de asa (furosemida 40–80 mg intravenosos) si el paciente conserva función renal y no está hipovolémico; conviene asegurar una volemia adecuada.
• Resinas e intercambiadores orales: los quelantes modernos (patiromer, ciclosilicato de sodio y circonio) son más eficaces y mejor tolerados que el poliestireno sulfonato clásico, aunque su inicio de acción es de horas y no sirven para la urgencia inmediata.
• Hemodiálisis: el tratamiento definitivo cuando hay insuficiencia renal grave, hiperpotasemia refractaria o riesgo vital.

Y siempre: suspender los fármacos responsables, retirar los aportes de potasio (revisar las sueroterapias), corregir la causa (insulina en la cetoacidosis, hidratación en la rabdomiólisis, corticoides en la insuficiencia suprarrenal) y repetir el potasio a las 2–4 horas, porque los tratamientos que lo desplazan al interior celular dejan de hacer efecto y la cifra rebota.

Errores frecuentes

• Tratar el número sin mirar el ECG, o mirar el ECG y confiarse porque es normal.
• Dar sólo insulina con glucosa y mandar al paciente a casa: el potasio vuelve a subir en pocas horas si no se ha eliminado.
• Olvidar el calcio en un paciente con QRS ancho por hiperpotasemia.
• No revisar la medicación crónica ni los sueros que el propio hospital le está pasando.
• Atribuir a un fallo renal lo que es una pseudohiperpotasemia por una extracción dificultosa.

Ideas para llevarse

• Potasio ≥ 6,5 mEq/L o cambios en el ECG: emergencia.
• Orden de actuación: proteger (calcio) → desplazar (insulina con glucosa, salbutamol) → eliminar (diuréticos, quelantes, diálisis).
• La insulina con glucosa y el salbutamol esconden el potasio dentro de la célula; no lo eliminan.
• Revisa siempre los fármacos: IECA, ARA-II, espironolactona y AINE están detrás de muchísimos casos.
• Un ECG normal no excluye una hiperpotasemia peligrosa.