Hipertensión arterial

Hipertensión arterial (HTA)

Qué es: la presión de la sangre contra las arterias está alta de forma sostenida.

Por qué importa: daña corazón, cerebro, riñón y ojos con los años. Suele no dar síntomas hasta que aparece una complicación.

Se mide: en varias tomas, en reposo, con manguito adecuado.

La hipertensión es el factor de riesgo que más muertes causa en el mundo. Afecta a cerca de un tercio de los adultos y a más de la mitad de los mayores de 60 años, y su gran problema no es lo que se siente —casi nunca se siente nada— sino lo que va haciendo en silencio durante veinte años.

Qué significan los dos números

La presión sistólica (el número alto) es la que hay en las arterias cuando el corazón se contrae; la diastólica (el número bajo), la que queda mientras el corazón se relaja y se llena. Ambas dependen de dos cosas: cuánta sangre bombea el corazón por minuto y cuánto se resisten a su paso las arterias pequeñas.

En la inmensa mayoría de los casos la causa no es una enfermedad concreta, sino una mezcla de herencia, edad, exceso de sal, sobrepeso, sedentarismo y alcohol: es la hipertensión esencial o primaria, más del 90 % de los casos. Con los años, las arterias pierden elasticidad, y por eso en el anciano sube sobre todo la sistólica.

Cifras

Existe además la hipertensión sistólica aislada, típica del mayor: sistólica ≥ 140 con diastólica normal. No es un hallazgo benigno; también hay que tratarla.

Cómo se mide bien

Una cifra mal tomada lleva a tratar a quien no lo necesita o a tranquilizar a quien sí:

• El paciente debe estar sentado y en reposo 5 minutos, con la espalda apoyada, los pies en el suelo y sin cruzar las piernas, sin haber fumado ni tomado café en los 30 minutos previos, y con la vejiga vacía.
• El brazo, apoyado a la altura del corazón, y el manguito del tamaño adecuado: uno demasiado pequeño para un brazo grueso sobreestima la presión.
• Se toman dos o tres medidas separadas 1-2 minutos y se promedian, y la primera vez se mide en los dos brazos, quedándose con el valor más alto.
• El diagnóstico exige cifras altas en varias visitas distintas, salvo que sean muy elevadas o ya haya daño de órganos.

Además, muchas personas se comportan distinto en la consulta:

• Hipertensión de bata blanca: alta en la consulta, normal fuera.
• Hipertensión enmascarada: normal en la consulta, alta en casa. Es la más peligrosa, porque pasa desapercibida.

Por eso hoy se apoya el diagnóstico en la medida fuera de la consulta: automedida domiciliaria (se considera alta a partir de 135/85) o registro ambulatorio de 24 horas (alta a partir de 130/80 de media diurna). El registro de 24 horas informa además de si la presión baja de noche, como debería.

Cuándo sospechar una causa concreta

En una minoría hay una causa identificable (hipertensión secundaria), y merece la pena buscarla si la hipertensión aparece antes de los 30 años o de forma brusca, si es muy grave o no responde a tres fármacos, o si hay datos que llaman la atención:

• Apnea del sueño: ronquidos, pausas respiratorias, somnolencia diurna. Es la causa secundaria más frecuente.
• Enfermedad renal: creatinina elevada, proteínas en orina.
• Estenosis de la arteria renal: soplo abdominal, empeoramiento de la función renal al empezar un IECA.
• Hiperaldosteronismo: potasio bajo sin explicación.
• Feocromocitoma: crisis de cefalea, sudoración y palpitaciones.
• Coartación de aorta: en el joven, presión alta en los brazos y pulsos femorales débiles o retrasados.
• Fármacos y tóxicos: antiinflamatorios, corticoides, anticonceptivos, descongestionantes nasales, regaliz, cocaína.

Qué daña la hipertensión

• Corazón: hipertrofia del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, infarto.
• Cerebro: ictus, tanto isquémico como hemorrágico, y deterioro cognitivo. Es el factor de riesgo número uno del ictus.
• Riñón: proteinuria y pérdida progresiva de función hasta la diálisis.
• Ojo: retinopatía hipertensiva, visible en el fondo de ojo.
• Arterias: aneurisma y disección de aorta, arteriopatía periférica.

Por eso, al diagnosticar, no basta con la cifra: se pide analítica con función renal, iones, glucosa y lípidos, orina con albúmina, y un electrocardiograma; y se calcula el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento

Medidas de estilo de vida, que valen para todos y bajan de verdad la presión:

• Reducir la sal por debajo de 5 g al día (una cucharadita rasa): puede bajar 4-5 mmHg de sistólica. La mayor parte de la sal no está en el salero, sino en los alimentos procesados, los embutidos y el pan.
• Perder peso: alrededor de 1 mmHg por cada kilo perdido.
• Ejercicio aeróbico 30 minutos casi todos los días.
• Limitar el alcohol y dejar el tabaco: el tabaco no sube la presión de forma sostenida, pero multiplica el riesgo cardiovascular.
• Dieta rica en verdura, fruta, legumbres y lácteos desnatados, del estilo de la dieta mediterránea.

Fármacos. Las cuatro familias principales son los IECA (enalapril, ramipril) y los ARA-II (losartán, valsartán), los calcioantagonistas (amlodipino) y los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida). Hoy suele empezarse directamente con dos fármacos combinados en un solo comprimido, porque funciona mejor que subir la dosis de uno solo y se cumple mejor.

Detalles útiles: los IECA producen tos seca en algunos pacientes, y en ese caso se cambia a un ARA-II; ninguno de los dos puede usarse en el embarazo; el amlodipino produce edema en los tobillos; los diuréticos bajan el potasio y pueden desencadenar una crisis de gota. Los betabloqueantes no son primera opción salvo que haya otro motivo para darlos (angina, infarto previo, insuficiencia cardíaca, control de la frecuencia).

Objetivo general: por debajo de 140/90 mmHg en todos, y acercarse a 130/80 si se tolera bien, con más prudencia en el anciano frágil.

Ideas para no olvidar

1. 1No duele: por eso hay que buscarla, no esperar a que dé síntomas.
2. 2Una sola toma alta no diagnostica nada; la medida fuera de la consulta manda.
3. 3La sal escondida en los alimentos procesados pesa más que la del salero.
4. 4Sospechar causa secundaria en el joven, en la hipertensión resistente y en el que tiene el potasio bajo.
5. 5El tratamiento se abandona con facilidad porque el paciente se encuentra bien: explicarlo forma parte de tratarlo.