Descenso de la glucosa sanguínea (habitualmente < 70 mg/dL) con síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos; frecuente en diabéticos tratados. Es una emergencia si es grave.
Síntomas: sudoración, temblor, palpitaciones, hambre (adrenérgicos) y confusión, mareo, visión borrosa, hasta convulsiones o coma (neuroglucopénicos).
Causa frecuente: exceso de insulina o antidiabéticos en diabéticos.
La cifra que se maneja en la práctica es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). Por debajo de 54 mg/dL se habla de hipoglucemia clínicamente relevante o grave desde el punto de vista bioquímico, y se llama hipoglucemia grave a cualquier episodio, tenga la cifra que tenga, en el que la persona necesita la ayuda de otro para resolverlo.
Por qué importa
El cerebro es el órgano más dependiente de la glucosa: consume unos 120 g al día, no puede almacenarla y, salvo tras ayunos muy prolongados, no puede usar otro combustible. Cuando la glucosa cae, el cerebro se queda literalmente sin gasolina en cuestión de minutos.
Por eso la hipoglucemia es una de las pocas urgencias en las que el tratamiento se pone antes de tener el resultado del laboratorio, y una de las causas tratables de coma, convulsión, agitación o focalidad neurológica que hay que descartar siempre. Una hipoglucemia mantenida durante horas puede dejar daño cerebral permanente.
Además, es el principal factor que limita el buen control de la diabetes: el miedo a la hipoglucemia hace que muchos pacientes se mantengan deliberadamente altos.
Cómo se defiende el cuerpo
El organismo tiene un sistema de alarma escalonado, y conocerlo explica los síntomas:
1Con glucemias de 80–85 mg/dL se apaga la secreción de insulina. Es la primera defensa.
2Alrededor de 65–70 mg/dL se libera glucagón (moviliza el glucógeno del hígado) y adrenalina. La adrenalina produce los síntomas adrenérgicos: sudor frío, temblor, palpitaciones, ansiedad, hambre, palidez. Son la señal de aviso.
3Por debajo de 50–55 mg/dL aparecen los síntomas neuroglucopénicos: dificultad para concentrarse, visión borrosa, comportamiento extraño, lenguaje torpe, somnolencia, confusión.
4Por debajo de 40 mg/dL: convulsiones, pérdida de conciencia, coma.
Se llama tríada de Whipple a la confirmación de que un cuadro es realmente una hipoglucemia: síntomas compatibles + glucemia baja medida + desaparición de los síntomas al corregirla. Sin las tres cosas, no se debe etiquetar a nadie de hipoglucémico.
Un aviso importante: la hipoglucemia inadvertida
En personas con diabetes de muchos años, o que han tenido hipoglucemias repetidas, el sistema de alarma se desgasta: dejan de liberar glucagón y adrenalina, y por tanto dejan de notar los síntomas de aviso. Pasan directamente de estar bien a la confusión o la pérdida de conciencia. Es lo que se llama hipoglucemia inadvertida, y afecta a en torno al 25 % de los pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolución.
También la enmascaran los betabloqueantes, que bloquean el temblor y las palpitaciones (aunque la sudoración se mantiene).
Causas
En personas con diabetes (la inmensa mayoría de los casos):
Dosis excesiva de insulina o error en el tipo de insulina o en la unidad.
Sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida, gliclazida) y glinidas. Son las pastillas que más hipoglucemias causan, sobre todo en ancianos, y las suyas pueden durar 24–72 horas.
Saltarse o retrasar una comida, comer menos hidratos de los previstos.
Ejercicio intenso o no habitual, incluso muchas horas después.
Alcohol, que bloquea la gluconeogénesis hepática, especialmente si se bebe sin comer.
Deterioro de la función renal o hepática: la insulina y las sulfonilureas se eliminan peor.
Vómitos, diarrea o pérdida de peso sin ajustar el tratamiento.
Nota práctica: la metformina, los inhibidores de la DPP-4, los agonistas GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 no producen hipoglucemia por sí solos; sí cuando se combinan con insulina o sulfonilureas.
En personas sin diabetes (poco frecuente, siempre a estudiar):
Fármacos: quinolonas, quinina, pentamidina, betabloqueantes, algunos casos de hipoglucemia facticia por administración oculta de insulina o sulfonilureas.
Alcohol con ayuno prolongado.
Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.
Insuficiencia hepática, renal o cardíaca graves; sepsis; desnutrición.
Insulinoma: tumor pancreático que produce insulina. Da hipoglucemias de ayuno, repetidas y progresivas.
Hipoglucemia posprandial (reactiva), típica tras cirugía bariátrica: aparece 1–3 horas después de comer.
En el recién nacido: prematuridad, bajo peso e hijo de madre diabética.
Qué hacer: la regla del 15
Si la persona está consciente y puede tragar:
1Tomar 15 g de hidratos de carbono de absorción rápida: 3 sobres o 3 terrones de azúcar, 150 mL de zumo o de refresco azucarado (no light), 1 cucharada sopera de miel, o 3 pastillas de glucosa.
2Esperar 15 minutos y volver a medir la glucemia.
3Si sigue por debajo de 70 mg/dL, repetir.
4Cuando se haya recuperado, tomar hidratos de absorción lenta (un sándwich, pan, galletas, fruta) o adelantar la siguiente comida, para que no vuelva a bajar.
Errores habituales en este paso: usar chocolate o bollería (la grasa retrasa la absorción), no repetir la medición y quedarse tranquilo, o pasarse de corrección y provocar una hiperglucemia de rebote.
Si la persona está inconsciente, convulsiona o no puede tragar:
Nunca dar nada por boca: riesgo de atragantamiento.
Glucagón: 1 mg intramuscular o subcutáneo (0,5 mg en niños menores de 25 kg), o la presentación nasal de 3 mg. Puede administrarlo un familiar entrenado. Tarda 10–15 minutos y suele provocar náuseas. No funciona bien si la causa es el alcohol o si las reservas hepáticas de glucógeno están vacías.
En el ámbito sanitario: glucosa intravenosa, 15–25 g (por ejemplo, 25–50 mL de glucosado al 50 % o 250 mL al 10 %), seguida de una perfusión de glucosado.
En alcohólicos y desnutridos se administra tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
Después, buscar siempre la causa.
Un punto que se olvida y es peligroso: la hipoglucemia por sulfonilureas o por insulina lenta obliga a observación hospitalaria durante 24 horas o más, porque el fármaco sigue actuando y el paciente puede volver a caer horas después de haberse recuperado.
Cómo prevenirla
Ajustar objetivos: en el anciano frágil, con muchos años de diabetes o con hipoglucemias previas, es mejor una HbA1c algo más alta que arriesgarse.
Educación: reconocer los primeros síntomas, ajustar la insulina al ejercicio y a las comidas, revisar la técnica de inyección.
Llevar siempre azúcar encima y una identificación de diabético.
Tener glucagón en casa y que la familia sepa usarlo, si el paciente usa insulina.
No beber alcohol con el estómago vacío.
Los sistemas de monitorización continua de glucosa, con alarmas de predicción, reducen mucho los episodios graves.
Revisar el tratamiento cuando aparece insuficiencia renal o el paciente pierde peso.
Ideas clave
1Glucemia < 70 mg/dL: se corrige de inmediato, sin esperar confirmación de laboratorio.
2Los síntomas van en dos escalones: adrenérgicos (aviso) y neuroglucopénicos (peligro).
3Ante todo paciente confuso, agitado, con convulsión o en coma: mide la glucemia capilar.
4Regla del 15: 15 g de azúcar, esperar 15 minutos, repetir si hace falta, y luego hidratos lentos.
5Si no traga: nada por boca, glucagón o glucosa intravenosa.
6La hipoglucemia por sulfonilureas dura mucho: hay que observar al paciente, no darlo de alta enseguida.
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