Infecciones de transmisión sexual

Qué son las ITS

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son infecciones que se contagian por contacto sexual: vaginal, anal u oral. El agente puede ser una bacteria, un virus, un hongo o un parásito, y la puerta de entrada son las mucosas genital, anal, oral o faríngea, además de las pequeñas erosiones que se producen durante la relación.

Algunas también se transmiten por vía sanguínea (compartir jeringuillas, transfusiones no controladas) o de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia; es el caso del VIH, la sífilis, la hepatitis B y el herpes.

Se prefiere hablar de infecciones y no de enfermedades por una razón clínica de peso: muchas son asintomáticas. Una persona puede tener clamidia o VPH durante meses o años sin notar absolutamente nada y transmitirla en ese tiempo. Ese silencio es lo que las hace tan difíciles de controlar y lo que justifica el cribado en personas sin síntomas.

Por qué importan

• Son extraordinariamente frecuentes: cada día se producen en el mundo más de un millón de nuevos contagios curables.
• Dejadas a su evolución producen complicaciones graves: infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico, cáncer de cuello uterino, daño neurológico y cardiovascular en la sífilis, transmisión al recién nacido.
• Facilitan la transmisión del VIH: cualquier ITS que produzca úlceras o inflamación multiplica el riesgo de contagio.
• Casi todas son prevenibles, y la mayoría curables o controlables si se detectan.

Las principales, una por una

*Clamidia (Chlamydia trachomatis). Es la ITS bacteriana más frecuente, sobre todo en menores de 25 años. Asintomática en la mayoría de las mujeres y en cerca de la mitad de los hombres. Cuando da síntomas: secreción escasa, escozor al orinar, sangrado entre reglas o tras el coito. Si asciende produce enfermedad inflamatoria pélvica, que es la principal causa evitable de infertilidad y de embarazo ectópico. Se trata con doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 7 días* (azitromicina 1 g en dosis única como alternativa).

*Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae). En el hombre produce un cuadro llamativo: secreción uretral abundante y purulenta con dolor intenso al orinar, a los 2–7 días del contacto. En la mujer suele ser mucho más silenciosa. Puede afectar a faringe y recto sin síntomas. Complicaciones: epididimitis, enfermedad inflamatoria pélvica, artritis gonocócica y conjuntivitis grave del recién nacido. Se trata con ceftriaxona intramuscular en dosis única, y preocupa mucho su creciente resistencia a los antibióticos*. Como la coinfección con clamidia es habitual, con frecuencia se cubren ambas.

*Sífilis (Treponema pallidum).* La "gran simuladora", porque puede parecerse a casi cualquier enfermedad. Evoluciona por fases:

• Primaria: chancro, una úlcera única, de bordes duros e indolora, que aparece a las 3 semanas y desaparece sola. Por eso pasa desapercibida.
• Secundaria: semanas o meses después, exantema que afecta de forma característica a palmas y plantas, fiebre, adenopatías, lesiones en mucosas.
• Latente: sin síntomas, detectable solo por serología.
• Terciaria: años después, con afectación cardiovascular (aneurisma de aorta), neurológica (neurosífilis, tabes dorsal) y gomas.

Se diagnostica con serología (pruebas treponémicas y no treponémicas como el RPR/VDRL, que sirven para seguir la respuesta) y se trata con penicilina G benzatina intramuscular, que sigue siendo plenamente eficaz.

Herpes genital (VHS-1 y VHS-2). Vesículas agrupadas que se rompen y dejan úlceras dolorosas, con adenopatías y malestar en el primer brote, que es el más intenso. El virus queda latente en los ganglios nerviosos de por vida y recidiva, sobre todo con estrés, fiebre o inmunosupresión. No se cura, pero el aciclovir o el valaciclovir acortan los brotes y reducen las recurrencias y la transmisión. Se contagia también en periodos sin lesiones.

Virus del papiloma humano (VPH). La ITS más frecuente del mundo; la mayoría de las personas sexualmente activas lo contrae en algún momento y lo elimina sola.

• Los tipos de bajo riesgo (6 y 11) causan las verrugas genitales (condilomas).
• Los de alto riesgo (16 y 18, sobre todo) causan casi el 100 % de los cánceres de cuello de útero, además de cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe.

La prevención se apoya en la vacunación (recomendada en chicas y chicos hacia los 11–12 años, antes del inicio de las relaciones) y en el cribado con citología y test de VPH, que ha reducido drásticamente la mortalidad por cáncer de cérvix.

VIH. Infecta los linfocitos CD4 y, sin tratamiento, destruye progresivamente la inmunidad hasta el sida. La primoinfección puede pasar por un cuadro gripal a las 2–4 semanas. Hoy el tratamiento antirretroviral permite una esperanza de vida prácticamente normal y consigue carga viral indetectable, situación en la que el virus no se transmite por vía sexual (el principio indetectable = intransmisible). Existe además profilaxis preexposición (PrEP) para personas con riesgo elevado y profilaxis posexposición que debe iniciarse en las primeras 72 horas.

Otras: tricomoniasis (Trichomonas vaginalis, con secreción amarillo-verdosa maloliente; se trata con metronidazol), hepatitis B (prevenible con vacuna), Mycoplasma genitalium, linfogranuloma venéreo, sarna y ladillas.

Cómo orientarse ante los síntomas

Ante cualquier ITS diagnosticada se recomienda estudiar las demás, en especial VIH, sífilis y hepatitis B y C, porque comparten mecanismo de transmisión y coexisten con frecuencia. También conviene explorar todas las localizaciones expuestas (faringe y recto además de genitales), porque de otro modo se escapan muchas infecciones.

Lo que no puede faltar en el manejo

1. Tratar también a la pareja o parejas. Es la regla de oro. De nada sirve curar a una persona si su pareja sigue infectada: se produce la reinfección en pocas semanas y, además, la pareja no tratada sigue transmitiendo la infección y acumulando complicaciones. Debe avisarse a todos los contactos del periodo relevante, y se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de completar el tratamiento y de que la pareja también lo haya recibido.

2. Usar preservativo. Es la medida preventiva más eficaz y la única que protege a la vez frente a la mayoría de las ITS y frente al embarazo no deseado. Debe usarse desde el principio de la relación y en todas las prácticas, incluidas la oral y la anal. Hay que saber, sin embargo, que protege menos frente al VPH, el herpes y la sífilis, porque estos se transmiten por contacto de piel que el preservativo no cubre.

3. Vacunar. Existen vacunas eficaces frente al VPH y frente a la hepatitis B (y frente a la hepatitis A, relevante en algunas prácticas).

4. Cribar. Búsqueda activa en personas asintomáticas con factores de riesgo: parejas múltiples, pareja nueva, antecedente de otra ITS, personas jóvenes sexualmente activas, y cribado sistemático de VIH, sífilis y hepatitis B en el embarazo, porque el tratamiento evita la transmisión al bebé.

5. Atender sin juzgar. La vergüenza y el miedo al estigma son la principal causa de retraso en la consulta. Un entorno confidencial y libre de juicio es parte del tratamiento.

Ideas clave

• Se contagian por contacto sexual; muchas son asintomáticas, y por eso se criban.
• Las más importantes: sífilis, gonorrea, clamidia, herpes genital, VPH y VIH.
• Úlcera indolora = sífilis; úlceras dolorosas = herpes; secreción purulenta = gonorrea.
• La clamidia no tratada causa enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad.
• El VPH de alto riesgo causa el cáncer de cuello de útero: vacuna y cribado.
• Tratar siempre a la pareja y usar preservativo; ante una ITS, buscar las demás.