Infertilidad: enfoque de la pareja

Infertilidad

Qué es: cuando una pareja no logra un embarazo tras un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección.

Dato clave: si la mujer tiene 35 años o más, se estudia a los 6 meses (no se espera un año) porque la reserva de óvulos disminuye con la edad.

Idea central: el problema puede estar en el hombre, en la mujer o en ambos. Por eso siempre se estudian los dos al mismo tiempo.

Primeras pruebas sencillas:

• A ella: confirmar que ovula y que las trompas están permeables.
• A él: un espermiograma (análisis del semen).

Afecta aproximadamente a una de cada seis o siete parejas. Hay además situaciones en las que no se espera nada: si la mujer no menstrúa o tiene ciclos muy irregulares, si se sabe que ha tenido una enfermedad inflamatoria pélvica o cirugía tubárica, si ha recibido quimioterapia o radioterapia, si hay antecedente de criptorquidia bilateral o de cirugía testicular, o si la mujer tiene 40 años o más. En esos casos el estudio empieza en la primera consulta.

Cómo se reparten las causas

Como orden de magnitud, en torno a un tercio de los casos corresponde a un factor femenino, algo menos de un tercio a un factor masculino, alrededor de una quinta parte es mixto y en el resto el estudio completo resulta normal: es la infertilidad de causa no explicada. Ese reparto es la razón práctica de estudiar a los dos desde el principio: encontrar una causa en ella no descarta que exista además otra en él.

La biología mínima que tiene que funcionar

Para que haya embarazo hacen falta cinco cosas: que se ovule, que las trompas sean permeables, que la cavidad uterina sea normal, que haya espermatozoides suficientes y móviles, y que las relaciones caigan dentro de la ventana fértil.

La ventana fértil son los 5 días previos a la ovulación más el propio día de la ovulación, porque los espermatozoides sobreviven varios días en el moco cervical mientras que el óvulo solo es fecundable unas 12-24 horas. La probabilidad más alta está en los dos días anteriores a la ovulación. La recomendación práctica es tener relaciones cada 1-2 días a lo largo del ciclo, sin obsesionarse con calcular el día exacto.

La edad es el factor pronóstico más potente y el único que no se puede modificar: la fecundidad desciende de forma perceptible a partir de los 35 años y de forma marcada después de los 37-40, sobre todo por el aumento de las alteraciones cromosómicas del óvulo, que además eleva la tasa de aborto.

El estudio de ella

Historia clínica: regularidad de los ciclos, edad de la menarquia, dismenorrea intensa o dispareunia (endometriosis), cirugías abdominales, infecciones de transmisión sexual o enfermedad inflamatoria pélvica previas, embarazos anteriores, peso, tabaco, alcohol y fármacos.

Comprobar que ovula:

• Unos ciclos regulares de 25 a 35 días, con síntomas premenstruales, ya sugieren fuertemente que hay ovulación.
• La confirmación bioquímica es la progesterona en la mitad de la fase lútea (alrededor del día 21 en un ciclo de 28 días, o 7 días antes de la regla esperada). Un valor superior a 3 ng/mL confirma que ha habido ovulación; los valores en torno a 10 ng/mL o más indican un cuerpo lúteo bien constituido.
• Si no ovula, se buscan las causas: TSH, prolactina, andrógenos y ecografía si se sospecha síndrome de ovario poliquístico, y FSH y estradiol si se sospecha fallo ovárico.

Valorar la reserva ovárica (cuántos óvulos quedan, no si son buenos):

• Hormona antimülleriana (AMH), que tiene la ventaja de poder medirse cualquier día del ciclo.
• Recuento de folículos antrales por ecografía transvaginal entre los días 2 y 5.
• FSH y estradiol el día 3: una FSH elevada (por encima de unas 10-15 UI/L) sugiere reserva disminuida, siempre que el estradiol no esté alto.

Hay que entender bien qué significan: predicen cómo va a responder el ovario a una estimulación, no si la mujer puede quedarse embarazada de forma natural. Una AMH baja en una mujer joven con ciclos normales no es una sentencia.

Comprobar trompas y cavidad:

• Histerosalpingografía: se inyecta contraste por el cuello y se ve si pasa a la cavidad abdominal. Se hace en la fase folicular, después de la regla y antes de la ovulación, para no irradiar un embarazo incipiente. Además de diagnóstica, parece tener un pequeño efecto terapéutico.
• Histerosonografía con suero o con contraste ecográfico, alternativa sin radiación.
• Laparoscopia con cromopertubación, cuando se sospecha endometriosis o adherencias, o cuando el resto del estudio no explica nada.
• Ecografía transvaginal para miomas, pólipos, malformaciones y ovarios.

El estudio de él

El seminograma es la primera prueba, y va desde el principio. Se recoge tras 2 a 7 días de abstinencia y se analiza en la primera hora. Si sale alterado, hay que repetirlo pasadas unas semanas antes de dar ningún diagnóstico: la espermatogénesis dura alrededor de 74 días, y una fiebre, un catarro o un exceso de estrés semanas antes pueden alterar el resultado.

Valores de referencia (son los límites inferiores de referencia, no un umbral de fertilidad):

Vocabulario: oligozoospermia (pocos), astenozoospermia (poco móviles), teratozoospermia (formas anómalas), azoospermia (ninguno en el eyaculado), aspermia (no hay eyaculado).

Ante una azoospermia hay que separar dos escenarios, porque el pronóstico es distinto:

• Obstructiva: la producción es normal pero la vía está cerrada. Volumen testicular normal y FSH normal. Si no se palpan los conductos deferentes, hay que estudiar mutaciones de CFTR (forma incompleta de fibrosis quística) y hacer consejo genético a la pareja. Se pueden recuperar espermatozoides del testículo o del epidídimo para ICSI.
• No obstructiva: el testículo no produce. FSH elevada y testículos pequeños. Obliga a cariotipo (para descartar síndrome de Klinefelter, 47,XXY) y a estudio de microdeleciones del cromosoma Y.

Exploración física del varón: volumen testicular, presencia de los deferentes, varicocele, signos de hipogonadismo. Se piden FSH, LH y testosterona si la concentración es muy baja o si hay clínica de déficit hormonal.

Las causas más frecuentes

En ella:

• Anovulación: el síndrome de ovario poliquístico es la causa más frecuente; también la amenorrea hipotalámica por bajo peso o ejercicio extremo, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y la insuficiencia ovárica primaria.
• Factor tubárico: secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica (sobre todo por Chlamydia, que muchas veces cursó sin síntomas), endometriosis, cirugía previa, hidrosálpinx.
• Factor uterino: miomas submucosos, pólipos endometriales, sinequias (síndrome de Asherman) tras legrados, malformaciones müllerianas.

En él: varicocele, antecedente de criptorquidia, orquitis (por ejemplo tras parotiditis), infecciones, calor local, tabaco y alcohol, quimioterapia o radioterapia, causas genéticas, eyaculación retrógrada, disfunción eréctil o problemas de eyaculación, y el uso de testosterona exógena o de esteroides anabolizantes, que suprimen la producción de espermatozoides.

Tratamiento

Medidas que valen para todos:

• Ajustar el peso: tanto la obesidad como el peso muy bajo alteran la ovulación, y la obesidad también empeora el seminograma.
• Dejar el tabaco (los dos), reducir el alcohol y suspender las drogas recreativas.
• Ácido fólico 0,4 mg al día desde antes de la concepción, en dosis alta (4-5 mg) si hubo un hijo previo con defecto del tubo neural o si hay diabetes, obesidad o tratamiento anticomicial.
• Corregir el hipotiroidismo y optimizar el control de la diabetes.
• Relaciones cada 1-2 días; no usar lubricantes que dañen a los espermatozoides.

Si no ovula:

• Letrozol 2,5-5 mg al día durante 5 días al comienzo del ciclo: es hoy la primera opción en el síndrome de ovario poliquístico, con mejores tasas de nacido vivo que el clomifeno.
• Citrato de clomifeno 50-150 mg al día durante 5 días.
• Pérdida del 5-10 % del peso en la mujer con sobrepeso y ovario poliquístico, que por sí sola puede restablecer la ovulación.
• Gonadotropinas si lo anterior falla, siempre con control ecográfico por el riesgo de embarazo múltiple y de hiperestimulación.
• Cabergolina si hay hiperprolactinemia.

Cirugía: resección histeroscópica de pólipos, miomas submucosos y sinequias; tratamiento laparoscópico de la endometriosis; y extirpar o desconectar un hidrosálpinx antes de una fecundación in vitro, porque su líquido reduce a la mitad las tasas de implantación.

Técnicas de reproducción asistida:

• Inseminación intrauterina, habitualmente con estimulación ovárica suave, en el factor masculino leve, el factor cervical y la infertilidad no explicada, siempre que al menos una trompa sea permeable.
• Fecundación in vitro, indicada en factor tubárico, endometriosis avanzada, edad materna avanzada, fallo de tratamientos previos.
• ICSI (inyección de un espermatozoide dentro del óvulo) para el factor masculino grave o cuando se recuperan espermatozoides directamente del testículo.
• Donación de gametos cuando no hay óvulos o espermatozoides útiles.
• Preservación de la fertilidad (congelación de ovocitos o de semen) antes de un tratamiento oncológico: es una conversación que debe tenerse antes de empezar la quimioterapia, no después.

No hay que olvidar el apoyo psicológico: el proceso es largo, caro y desgasta la relación de pareja.

Errores frecuentes

• Estudiar solo a la mujer. El seminograma es barato, rápido y no invasivo, y debe pedirse en la primera visita.
• Esperar 12 meses en una mujer de 35 años o más, o esperar en absoluto cuando hay una causa evidente.
• Recomendar relaciones "solo el día 14": los ciclos varían y así se pierde la ventana fértil. Es mejor una frecuencia regular.
• Diagnosticar un factor masculino con un solo seminograma alterado.
• Prescribir testosterona a un varón que busca embarazo: es un anticonceptivo masculino de hecho.
• Olvidar TSH y prolactina en la mujer con ciclos irregulares.
• Pasar a fecundación in vitro sin haber tratado un hidrosálpinx.
• No pedir cariotipo ni microdeleciones del cromosoma Y antes de una ICSI en un varón con azoospermia no obstructiva, y no informar de que esas alteraciones se transmiten al hijo varón.
• No prescribir ácido fólico desde el momento en que la pareja empieza a buscar el embarazo.