Leucemias agudas

Leucemias agudas

Qué son: cánceres de la sangre donde la médula ósea produce células inmaduras (blastos) que no funcionan y desplazan a las normales.

Consecuencia: faltan glóbulos rojos (anemia), plaquetas (sangrado) y defensas (infecciones).

Tipos: LLA (linfoide, más en niños) y LMA (mieloide, más en adultos).

La palabra clave es aguda: significa que las células que proliferan son inmaduras y que la enfermedad avanza en semanas, no en años. Sin tratamiento, una leucemia aguda es mortal en pocos meses. Es la diferencia esencial con las leucemias crónicas, en las que proliferan células maduras, la evolución es de años y muchos pacientes están asintomáticos al diagnóstico.

La médula ósea: la fábrica

La médula ósea es el tejido esponjoso del interior de los huesos (esternón, pelvis, vértebras) donde se fabrican todas las células de la sangre. Todo parte de una célula madre hematopoyética, que va madurando por dos grandes ramas:

• La rama mieloide, que da glóbulos rojos, plaquetas, neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos.
• La rama linfoide, que da linfocitos B, linfocitos T y células NK.

En una leucemia aguda, una célula precursora sufre alteraciones genéticas que hacen dos cosas a la vez: la bloquean en un estadio inmaduro (no llega a convertirse en célula funcional) y la hacen proliferar sin freno. El resultado es una acumulación masiva de blastos, células jóvenes que ni sirven ni dejan sitio a las demás.

Según en qué rama ocurra el bloqueo se habla de:

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA): rama linfoide. Es el cáncer más frecuente de la infancia, con un pico entre los 2 y los 5 años.
• Leucemia mieloblástica aguda (LMA): rama mieloide. Predomina en adultos, con una edad media al diagnóstico en torno a los 68 años.

De dónde salen los síntomas

Casi todo lo que le pasa al paciente se explica por dos mecanismos:

1. Lo que falta (insuficiencia de la médula). Los blastos ocupan el espacio y las células normales dejan de producirse:

2. Lo que sobra (infiltración). Los blastos se acumulan en otros órganos: dolor óseo (muy típico en niños con LLA, que a veces dejan de caminar), ganglios aumentados, bazo e hígado grandes, encías hipertróficas (característico de algunas LMA), lesiones en la piel y, si llegan al sistema nervioso, dolor de cabeza, vómitos o visión doble.

También son frecuentes los síntomas generales: fiebre sin foco, sudoración nocturna y pérdida de peso.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos no se encuentra una causa y no hay nada que el paciente o su familia hayan hecho mal. Se conocen, sin embargo, algunos factores asociados:

• Radiación ionizante a dosis altas.
• Quimioterapia previa (agentes alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II) por otro cáncer.
• Exposición mantenida al benceno y al tabaco.
• Síndromes genéticos: el síndrome de Down multiplica por 10–20 el riesgo de leucemia aguda; también la anemia de Fanconi y otros.
• Enfermedades previas de la médula, como los síndromes mielodisplásicos, que pueden transformarse en LMA.

Conviene decirlo claro: la leucemia no se contagia ni se hereda de padres a hijos en la inmensa mayoría de los casos.

Cómo se diagnostica

1. 1Hemograma: casi siempre está alterado. Puede mostrar anemia, plaquetas bajas y leucocitos altos, normales o incluso bajos —un error frecuente es pensar que en una leucemia los leucocitos tienen que estar altos: no siempre—.
2. 2Frotis de sangre periférica: el microscopio permite ver blastos circulando, células que no deberían salir de la médula.
3. 3Aspirado y biopsia de médula ósea: es la prueba que confirma el diagnóstico. Se obtiene con una punción, habitualmente en la cresta ilíaca. Se considera leucemia aguda cuando hay ≥ 20 % de blastos en la médula.
4. 4Citometría de flujo e inmunofenotipo: identifica marcadores en la superficie de los blastos y dice si son linfoides o mieloides.
5. 5Citogenética y estudios moleculares: buscan alteraciones cromosómicas concretas. No son un detalle académico: determinan el pronóstico y, cada vez más, el tratamiento.
6. 6Punción lumbar, para ver si hay blastos en el líquido cefalorraquídeo, sobre todo en la LLA.

Urgencias que hay que reconocer

Una leucemia aguda puede debutar con situaciones que ponen en peligro la vida en horas:

• Neutropenia febril: fiebre en un paciente con neutrófilos muy bajos. Es una urgencia: requiere antibióticos de amplio espectro en la primera hora, sin esperar a los cultivos.
• Hiperleucocitosis y leucostasis: con recuentos muy altos, los blastos taponan los pequeños vasos y provocan confusión, insuficiencia respiratoria o accidentes cerebrovasculares.
• Síndrome de lisis tumoral: al destruirse muchas células (espontáneamente o al iniciar el tratamiento), se liberan potasio, fósforo y ácido úrico, con riesgo de arritmias y fracaso renal. Se previene con hidratación abundante y alopurinol o rasburicasa.
• Coagulación intravascular diseminada: especialmente asociada a la leucemia promielocítica aguda, un subtipo de LMA que sangra de forma grave y que constituye una emergencia hematológica, aunque hoy es también el subtipo con mejor pronóstico gracias a un tratamiento específico con derivados del ácido retinoico.

Tratamiento, en líneas generales

El esquema clásico consta de varias fases y se prolonga durante meses:

• Inducción: quimioterapia intensiva para eliminar el grueso de los blastos y alcanzar la remisión completa (menos del 5 % de blastos en médula y recuperación de la sangre).
• Consolidación e intensificación: más ciclos para eliminar la enfermedad residual que no se ve al microscopio.
• Mantenimiento: tratamiento más suave y prolongado, típico de la LLA, que puede durar 2–3 años.
• Profilaxis del sistema nervioso central: quimioterapia administrada dentro del líquido cefalorraquídeo, porque los fármacos habituales no llegan bien al cerebro.
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos (de médula ósea) en los casos de alto riesgo o en recaídas.
• Tratamientos dirigidos e inmunoterapia: fármacos que atacan alteraciones moleculares concretas, anticuerpos biespecíficos y células CAR-T, que han cambiado el pronóstico de la LLA refractaria en niños y jóvenes.

Durante todo el proceso, el tratamiento de soporte es tan importante como la quimioterapia: transfusiones, antibióticos, antifúngicos, control del dolor y apoyo nutricional y psicológico.

Pronóstico

Depende del tipo, de la edad y de la genética del tumor, pero los datos globales ayudan a poner el listón:

• LLA infantil: la supervivencia a 5 años supera hoy el 85–90 %. Es uno de los grandes éxitos de la oncología moderna.
• LLA del adulto: claramente peor, con supervivencias en torno al 40 %.
• LMA: alrededor del 35–40 % en menores de 60 años, y bastante inferior en pacientes mayores, en los que la tolerancia al tratamiento intensivo es limitada.

Ideas para llevarse

1. 1"Aguda" significa blastos inmaduros y evolución en semanas: es una enfermedad que no espera.
2. 2Los síntomas se explican por lo que falta (anemia, sangrado, infecciones) y por lo que infiltra (dolor óseo, ganglios, bazo).
3. 3Los leucocitos pueden estar altos, normales o bajos.
4. 4El diagnóstico se confirma en la médula ósea, con ≥ 20 % de blastos.
5. 5Fiebre con neutropenia es una urgencia con antibiótico inmediato.