PediatríaTema
Inflamación de las meninges de etiología variable según la edad; urgencia médica que exige reconocimiento clínico precoz, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y antibioticoterapia empírica inmediata para reducir mortalidad y secuelas.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: infección e inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal (las meninges).
Síntomas clásicos (niño mayor): fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca, fotofobia y vómitos.
En el lactante los síntomas son inespecíficos: irritabilidad, llanto inconsolable, rechazo del alimento, somnolencia y fontanela abombada.
Por qué importa: es una urgencia; el retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad y las secuelas.
Las bacterias que causan meningitis cambian con la edad del niño, y de ahí sale directamente el antibiótico que se elige.
| Edad | Bacterias más probables |
|---|---|
| Recién nacido (< 1 mes) | Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B), Escherichia coli, Listeria monocytogenes |
| 1 a 3 meses | Las anteriores más Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis |
| Más de 3 meses | Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (neumococo) |
Antes, Haemophilus influenzae tipo b era la causa número uno entre los 3 meses y los 5 años. La vacuna lo ha hecho casi desaparecer, y lo mismo ha ocurrido con los serogrupos de meningococo y los serotipos de neumococo incluidos en el calendario. Por eso, ante un niño con meningitis, una de las primeras preguntas es siempre si está correctamente vacunado.
La causa más frecuente de meningitis en la infancia, con diferencia, no es bacteriana sino vírica (sobre todo enterovirus, en brotes de verano y otoño): el niño tiene fiebre y cefalea pero buen estado general, y se cura sola. El problema es que al principio las dos se parecen.
Recién nacido y lactante pequeño. Aquí no hay rigidez de nuca ni cefalea: el niño no la sabe expresar y su cuello aún es demasiado laxo. Los signos son inespecíficos y hay que sospechar por la suma de varios:
Niño mayor. Ya aparece el cuadro clásico: fiebre alta, cefalea intensa, rigidez de nuca, fotofobia y vómitos, con el niño postrado y molesto con la luz y el ruido. Los signos de Kernig y Brudzinski apoyan el diagnóstico cuando son positivos, pero pueden faltar y su ausencia no descarta nada.
El signo que obliga a correr: manchas rojo-violáceas que no desaparecen al presionar con un vaso (petequias y púrpura). Indican meningococemia y son una emergencia: hay que poner el antibiótico inmediatamente, incluso antes de llegar al hospital si el traslado va a demorarse.
El orden importa, y la regla es que el antibiótico no espera. El objetivo es administrarlo dentro de la primera hora desde la sospecha.
Cuándo NO se hace la punción lumbar de entrada (se pone el antibiótico igualmente y se realiza más tarde): inestabilidad hemodinámica o shock, signos de hipertensión intracraneal o focalidad neurológica, disminución importante del nivel de conciencia, convulsiones no controladas, alteración de la coagulación o plaquetas muy bajas, e infección de la piel en el punto de punción.
Cómo se lee el líquido cefalorraquídeo. En la meningitis bacteriana el líquido está turbio, con muchas células de predominio neutrófilo, glucosa baja (y sobre todo un cociente glucosa líquido/sangre bajo) y proteínas altas. En la vírica hay menos células, de predominio linfocitario, con glucosa normal.
Un detalle importante en pediatría: el líquido del recién nacido es normal con más células y más proteínas que el del niño mayor. Interpretarlo con los valores del adulto lleva a diagnosticar meningitis donde no la hay, o a tranquilizarse cuando no se debe.
Corticoides. Dexametasona 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 4 días, administrada justo antes o a la vez que la primera dosis de antibiótico. Reduce claramente la sordera en la meningitis por Haemophilus influenzae b. No se usa en el recién nacido.
Antibióticos por vía intravenosa, a dosis altas (meníngeas):
Cuánto dura el tratamiento, según el germen aislado:
| Germen | Duración |
|---|---|
| Meningococo | 5-7 días |
| Haemophilus influenzae b | 7-10 días |
| Neumococo | 10-14 días |
| Streptococcus agalactiae | 14-21 días |
| Bacilos gramnegativos, Listeria | 21 días o más |
Cuidados de soporte: mantener al niño normovolémico (no se restringen los líquidos de entrada, como se hacía antes), tratar la fiebre y el dolor, controlar las convulsiones y vigilar el sodio, porque es frecuente que aparezca hiponatremia por SIADH. Aislamiento por gotas durante las primeras 24 horas si se sospecha meningococo.
Agudas: shock séptico y púrpura fulminante en la meningococemia, hipertensión intracraneal, convulsiones, hidrocefalia, infartos cerebrales e hiponatremia por SIADH. En el lactante hay que pensar en derrame o empiema subdural cuando la fiebre no cede o la fontanela vuelve a abombarse después de varios días de tratamiento.
Secuelas a largo plazo. La más frecuente es la hipoacusia neurosensorial, que puede afectar hasta a uno de cada tres niños tras una meningitis neumocócica. Le siguen el retraso del desarrollo y de los aprendizajes, la epilepsia, la hemiparesia y las alteraciones visuales.
Por eso, a todo niño que ha pasado una meningitis bacteriana hay que hacerle una prueba de audición antes del alta y repetirla en las semanas siguientes. Detectar pronto una sordera permite adaptar audífonos o valorar un implante coclear antes de que se pierda el desarrollo del lenguaje.
Vacunas del calendario: Haemophilus influenzae tipo b, neumococo conjugada, meningococo C o ACWY y meningococo B. Son la razón por la que la meningitis bacteriana infantil ha dejado de ser lo que era.
Profilaxis de los contactos del meningococo. Se administra a los convivientes, a los compañeros de aula de guardería y a quien haya tenido contacto con las secreciones del enfermo, y debe darse en las primeras 24 horas:
Para Haemophilus influenzae b se usa rifampicina 20 mg/kg/día durante 4 días cuando en la casa hay un niño menor de 4 años no vacunado o inmunodeprimido.
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