Tumores benignos del músculo liso uterino (leiomiomas), dependientes de estrógenos y progesterona; son la tumoración pélvica más frecuente de la mujer en edad reproductiva.
Qué es: son tumores benignos formados por músculo liso del útero. También se llaman miomas, leiomiomas o fibromas.
Frecuencia: son la tumoración pélvica benigna más frecuente en la mujer en edad fértil. Muchos no dan síntomas.
Dependen de hormonas: crecen con los estrógenos y la progesterona, por eso tienden a crecer en el embarazo y a reducirse tras la menopausia.
Síntomas típicos: sangrado menstrual abundante (menorragia), sensación de peso o presión pélvica, y a veces dificultad para embarazarse.
Son extraordinariamente comunes: los estudios que buscan miomas por ecografía en mujeres sin síntomas encuentran que una mayoría los tiene al llegar a los 50 años. Aparecen antes, en mayor número y con más síntomas en mujeres de origen africano. Y, sin embargo, entre la mitad y las tres cuartas partes no dan ningún síntoma: encontrarlos no es lo mismo que tener que tratarlos.
Qué son por dentro
Cada mioma es una proliferación monoclonal (nace de una sola célula) de músculo liso, con una matriz de colágeno abundante que explica su consistencia dura, y rodeada de una pseudocápsula de tejido comprimido: ese plano es el que permite "pelarlos" en la miomectomía. Muchos llevan mutaciones del gen MED12.
Expresan receptores de estrógeno y progesterona en mayor cantidad que el miometrio vecino, y también aromatasa propia. Por eso crecen durante la vida fértil y el embarazo, y por eso encogen tras la menopausia. Un mioma que crece después de la menopausia es una señal de alarma y obliga a descartar un sarcoma.
El leiomiosarcoma es un tumor maligno raro. No se considera que los miomas benignos "degeneren" en él de forma habitual: se trata de una entidad distinta desde el principio. Aun así, esa posibilidad condiciona decisiones quirúrgicas.
Clasificación FIGO: dónde está el mioma decide qué síntoma da
Tipo
Localización
0
Submucoso pediculado, íntegramente dentro de la cavidad
1
Submucoso con menos del 50 % de su masa en el miometrio
2
Submucoso con el 50 % o más en el miometrio
3
Intramural, en contacto con el endometrio pero sin deformarlo
4
Intramural puro
5
Subseroso con el 50 % o más intramural
6
Subseroso con menos del 50 % intramural
7
Subseroso pediculado
8
Otros: cervical, del ligamento ancho, parasitario
Los submucosos (0, 1, 2) son los que más sangran y los que más se relacionan con infertilidad y abortos de repetición, porque distorsionan la cavidad donde tiene que implantarse el embrión. Son también los que peor se toleran, aunque sean pequeños.
Los intramurales producen sangrado abundante, dolor y aumento del tamaño uterino.
Los subserosos casi no sangran: dan síntomas de compresión, según hacia dónde crezcan (polaquiuria y urgencia o incluso retención urinaria si comprimen la vejiga; estreñimiento y tenesmo si comprimen el recto; hidronefrosis si comprimen los uréteres).
Un mioma pediculado puede torsionarse y producir un abdomen agudo.
Clínica y consecuencias
Sangrado menstrual abundante y prolongado, a menudo con coágulos. Es el síntoma que más consulta genera y la causa de la complicación más frecuente: la anemia ferropénica, a veces muy intensa y bien tolerada por lo lento de su instauración.
Presión, peso o distensión pélvica, aumento del perímetro abdominal.
Dolor: habitualmente sordo. El dolor agudo obliga a pensar en torsión de un pediculado o en degeneración roja.
Síntomas urinarios y digestivos por compresión.
Infertilidad y complicaciones obstétricas, sobre todo con los que deforman la cavidad.
Sangrado entre reglas o posmenopáusico: no es lo típico del mioma; obliga a descartar patología endometrial.
Degeneraciones
Cuando un mioma crece más que su propio riego, se necrosa por dentro de distintas formas:
Hialina: la más frecuente, asintomática.
Quística: el área hialinizada se licua.
Roja o carnosa: infarto hemorrágico. Es típica del embarazo y da un cuadro agudo con dolor intenso localizado sobre el mioma, febrícula, leucocitosis y a veces irritación peritoneal. Se trata con reposo, analgesia y observación; no con cirugía.
Cálcica: propia de la posmenopausia, se ve como calcificaciones groseras en la radiografía.
Grasa (lipoleiomioma), rara.
Diagnóstico
Exploración: útero aumentado de tamaño, de contorno irregular y duro, generalmente móvil e indoloro. El tamaño se describe clásicamente comparándolo con semanas de gestación.
Ecografía transvaginal: es la prueba de elección. Muestra nódulos hipoecoicos, bien delimitados, con sombra acústica lateral.
Histerosonografía (ecografía con suero en la cavidad) o histeroscopia: definen los submucosos y permiten planificar su resección.
Resonancia magnética: cuando hay muchos miomas, cuando se planea una embolización o una cirugía compleja, o para diferenciar de la adenomiosis.
Analítica: hemograma y ferritina. Nunca se debe olvidar la anemia.
Ante sangrado anómalo, sobre todo en mayores de 45 años o con factores de riesgo, hay que estudiar el endometrio (biopsia): tener miomas no protege de tener a la vez un cáncer de endometrio.
Con qué se confunde: adenomiosis (útero globuloso, blando y doloroso, con dismenorrea intensa), embarazo (siempre descartar), pólipo endometrial, tumoración anexial y leiomiosarcoma. Este último se sospecha por crecimiento rápido, aparición o crecimiento tras la menopausia, dolor y mal estado general, aunque no hay ningún signo que lo confirme sin cirugía.
Tratamiento
Si no da síntomas, no se trata. El tamaño por sí solo no es indicación de cirugía. Basta con seguimiento clínico y ecográfico.
Tratamiento médico del sangrado:
Ácido tranexámico 1 g cada 8 horas por vía oral, solo durante los días de sangrado abundante. Es antifibrinolítico, no hormonal, y sirve a quien busca embarazo.
AINE (naproxeno, ibuprofeno) durante la regla: reducen el sangrado y el dolor.
Anticonceptivos hormonales combinados o progestágenos para regular el ciclo.
DIU liberador de levonorgestrel de 52 mg: muy eficaz sobre el sangrado, con la limitación de que se expulsa con más facilidad si la cavidad está deformada por miomas submucosos.
Hierro oral para corregir la anemia, o hierro intravenoso si la anemia es intensa o no se tolera el oral.
Ninguno de estos tratamientos reduce el tamaño del mioma: controlan el síntoma.
Tratamientos que sí reducen el volumen:
Análogos de GnRH (leuprorrelina): inducen un estado de hipoestrogenismo que reduce el volumen uterino de forma apreciable en unos 3 meses. Su papel típico es preoperatorio: corregir la anemia y facilitar una cirugía menos sangrante. El efecto es transitorio y los miomas recrecen al suspenderlos. Producen sofocos y pérdida de masa ósea, así que si el tratamiento se prolonga se añade terapia "add-back".
Antagonistas orales de GnRH combinados con add-back, que permiten tratamientos más prolongados por vía oral.
Los moduladores del receptor de progesterona tuvieron un papel en su momento, pero su uso quedó muy restringido por casos de daño hepático grave.
Cirugía:
Miomectomía histeroscópica: para submucosos tipo 0, 1 y 2. Se hace por vía vaginal, sin incisiones, y resuelve muy bien el sangrado y el factor de infertilidad.
Miomectomía laparoscópica o por laparotomía: para intramurales y subserosos en mujeres que quieren conservar el útero o gestar. Los miomas recidivan en un porcentaje nada despreciable, y las cicatrices uterinas pueden condicionar la vía del parto.
Histerectomía: es el único tratamiento definitivo. Se reserva para quien ha completado su deseo genésico y tiene síntomas que no se controlan.
Hay que tener presente el riesgo de diseminar un sarcoma oculto al fragmentar el tejido dentro del abdomen (morcelación); por eso se emplean bolsas de contención y se evita en pacientes con sospecha.
Embolización de las arterias uterinas: se ocluye el riego de los miomas por vía radiológica. Conserva el útero, evita la cirugía mayor y mejora sangrado y síntomas compresivos. Sus inconvenientes: síndrome postembolización (dolor, fiebre y malestar en los días siguientes), posible expulsión vaginal de un mioma, riesgo pequeño de fallo ovárico y datos limitados sobre embarazos posteriores, por lo que no es la primera opción en quien busca gestar. La ablación endometrial trata el sangrado pero no los miomas voluminosos.
Miomas y embarazo
La mayoría de las gestaciones con miomas transcurren sin problemas. Cuando los hay, son: degeneración roja con dolor, mayor riesgo de aborto, parto prematuro, presentación anómala y placenta previa si el mioma ocupa el segmento inferior, mayor tasa de cesárea y hemorragia posparto por atonía. Salvo casos excepcionales, no se extirpan miomas durante la cesárea, por el riesgo de sangrado incontrolable.
Errores frecuentes
Tratar el hallazgo ecográfico en lugar de a la paciente: un mioma asintomático no necesita nada.
No detectar ni corregir la anemia ferropénica, que es lo que realmente deteriora la vida de la mujer.
Atribuir al mioma un sangrado posmenopáusico o intermenstrual sin estudiar el endometrio.
Poner un DIU de levonorgestrel en un útero con la cavidad deformada y extrañarse de que se expulse.
Usar análogos de GnRH como tratamiento definitivo: el mioma vuelve a crecer al suspenderlos.
Operar un dolor agudo por degeneración roja en el embarazo, cuando el tratamiento es conservador.
Olvidar el diagnóstico de adenomiosis en una mujer con dismenorrea intensa y útero globuloso y blando.
No sospechar sarcoma ante un útero que crece deprisa o que crece tras la menopausia.
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Williams Ginecología; Harrison, Principios de Medicina Interna; Guías FIGO (clasificación PALM-COEIN y sistema de localización de miomas); ACOG.
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