NeumologíaTema
Infección aguda del parénquima pulmonar fuera del hospital; el agente más frecuente es Streptococcus pneumoniae, y el CURB-65 orienta la gravedad y el lugar de manejo.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: infección del pulmón que se contrae fuera del hospital.
Síntomas: fiebre, tos con flema, dolor torácico al respirar, disnea; en el examen, crepitantes.
Agente más común: el neumococo (Streptococcus pneumoniae).
La neumonía adquirida en la comunidad es la infección que más ingresos y más muertes causa entre las enfermedades infecciosas en los países desarrollados. La mayoría de los pacientes se curan en casa con un antibiótico oral, pero una minoría evoluciona a insuficiencia respiratoria y sepsis en pocas horas. Por eso el reto clínico no es sólo diagnosticarla: es decidir quién puede irse a casa y quién tiene que ingresar.
Los microorganismos llegan al alvéolo por microaspiración de la flora orofaríngea (la vía más frecuente) o por inhalación de gotitas. Cuando superan las defensas locales, el alvéolo se llena de neutrófilos, líquido y detritus: es la consolidación. Ese alvéolo lleno se sigue perfundiendo pero ya no ventila —un cortocircuito— y de ahí la hipoxemia. El roce de la pleura inflamada explica el dolor pleurítico, que aumenta con la inspiración profunda y con la tos.
| Situación | Agentes más probables |
|---|---|
| General, cualquier edad | Streptococcus pneumoniae (el más frecuente con diferencia) |
| Jóvenes, cuadro subagudo, tos seca | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae |
| EPOC, fumadores | Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis |
| Brotes, agua, aire acondicionado; hiponatremia y diarrea | Legionella pneumophila |
| Tras una gripe | Staphylococcus aureus, neumococo |
| Alcoholismo, mala higiene dental, aspiración | Anaerobios, Klebsiella pneumoniae |
| Estacional, cuadro bilateral | Virus: gripe, SARS-CoV-2, VRS |
Conviene saber que en un porcentaje alto de casos —a menudo la mitad— nunca se identifica el germen, y aun así el paciente se cura con el tratamiento empírico.
El diagnóstico exige clínica compatible + un infiltrado nuevo en la imagen. Ninguna de las dos cosas basta por sí sola.
Es la herramienta práctica en atención primaria y urgencias. Suma 1 punto por cada ítem presente:
| Letra | Criterio |
|---|---|
| C | Confusion: confusión o desorientación de nueva aparición |
| R | Frecuencia respiratoria ≥ 30 por minuto |
| B | Blood pressure: sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg |
| 65 | Edad ≥ 65 años |
Interpretación orientativa: 0 puntos → tratamiento ambulatorio; 1–2 puntos → valorar ingreso o observación; 3–4 puntos → ingreso, con valoración de UCI. La versión hospitalaria, CURB-65, añade la urea (> 42 mg/dL). Otra escala muy usada es el PSI/Fine, más precisa pero más laboriosa.
Ninguna escala sustituye al juicio clínico: la hipoxemia, la incapacidad para tomar medicación oral, la falta de apoyo en casa o una comorbilidad descompensada son razones suficientes para ingresar aunque la puntuación sea baja.
Se inicia sin esperar al resultado microbiológico, y cuanto antes mejor: en el paciente grave, dentro de la primera hora.
| Escenario | Pauta habitual |
|---|---|
| Ambulatorio sano | Amoxicilina 1 g/8 h vía oral, 5–7 días |
| Ambulatorio con comorbilidad o sospecha de atípicos | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h, o levofloxacino 500 mg/24 h; se puede añadir azitromicina 500 mg/24 h 3 días |
| Ingreso en planta | Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 1–2 g/24 h) + azitromicina, o monoterapia con levofloxacino |
| Ingreso en UCI | Betalactámico intravenoso + macrólido o quinolona, siempre en combinación |
| Alergia a penicilina | Levofloxacino o moxifloxacino |
Duración: 5–7 días en la mayoría de los casos, siempre que el paciente lleve 48–72 horas afebril y estable. Tratamientos más largos no mejoran los resultados y aumentan los efectos adversos. Legionela y neumonías complicadas requieren pautas más prolongadas.
Además del antibiótico: oxígeno para mantener la saturación > 92 % (o 88–92 % en el paciente con EPOC retenedor), hidratación, analgesia y control del dolor pleurítico.
Si a las 48–72 horas el paciente no mejora, hay que replantearse el caso. Las causas más frecuentes son:
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