Polifarmacia y prescripción en el anciano

Polifarmacia

Qué es: tomar muchos medicamentos a la vez (por convención, 5 o más).

Por qué importa: cuantos más fármacos, más probabilidad de efectos secundarios, interacciones entre ellos, errores y hospitalizaciones.

Cascada de prescripción: un fármaco produce un efecto secundario que se confunde con una nueva enfermedad y se trata con otro fármaco, en lugar de retirar el primero.

Cuando se habla de polifarmacia excesiva se suele poner el listón en 10 o más medicamentos. En España, más de la mitad de las personas mayores de 75 años toma cinco fármacos o más, y no es raro encontrar listas de doce o quince.

Conviene entender una cosa desde el principio: la polifarmacia no es mala por definición. Una persona con insuficiencia cardiaca, diabetes y fibrilación auricular necesita varios fármacos y todos le aportan beneficio. El problema es la polifarmacia inadecuada: medicamentos que ya no hacen falta, que se duplican, que no encajan con la edad del paciente o que se recetaron hace años por un motivo que nadie recuerda.

Por qué el anciano tolera peor los medicamentos

El cuerpo cambia con la edad y maneja los fármacos de otra manera:

• Menos agua y más grasa corporal. Los medicamentos que se disuelven en grasa (muchos tranquilizantes) se acumulan y duran más tiempo en el organismo.
• El riñón filtra menos. Aunque el análisis de creatinina salga normal, el filtrado puede estar reducido casi a la mitad respecto a un adulto joven. Los fármacos que se eliminan por el riñón se acumulan.
• El hígado metaboliza más despacio y recibe menos flujo de sangre.
• El cerebro es más sensible. La misma dosis de un somnífero que en un adulto joven da sueño, en una persona mayor puede producir confusión y caídas.
• Menos reserva para compensar. Una bajada de tensión que un joven corrige sin notarla, en un anciano provoca un mareo y una fractura de cadera.

La regla práctica que resume todo esto es la clásica: empezar con poco e ir despacio, normalmente con la mitad de la dosis habitual del adulto.

Qué problemas causa

• Reacciones adversas: son la causa del 5–10 % de los ingresos hospitalarios en personas mayores, y buena parte de ellos serían evitables.
• Interacciones: con cinco fármacos el riesgo de interacción ronda el 50 %; con ocho o más, se acerca al 100 %.
• Caídas y fracturas, sobre todo por tranquilizantes, antidepresivos y medicamentos para la tensión.
• Confusión y deterioro cognitivo, especialmente por fármacos con efecto anticolinérgico.
• Mala adherencia: cuanto más compleja es la pauta, más se olvidan tomas o se duplican dosis.
• Coste para el paciente y para el sistema, sin beneficio a cambio.

Los fármacos que más problemas dan

Existen listas de comprobación pensadas para esto. Las más usadas son los criterios STOPP/START (STOPP señala lo que conviene retirar, START lo que falta y debería añadirse) y los criterios de Beers. No son órdenes, sino avisos: marcan qué revisar con más cuidado.

La cascada de prescripción, con ejemplos

La cascada es el error más elegante y más frecuente. Se reconoce cuando un síntoma nuevo coincide en el tiempo con un fármaco nuevo:

• Un antihipertensivo del grupo de los calcioantagonistas hincha los tobillos, y en lugar de cambiarlo se añade un diurético.
• Un antiinflamatorio sube la tensión, y en lugar de retirarlo se añade un antihipertensivo.
• Un fármaco para las náuseas produce temblor y rigidez, se interpreta como enfermedad de Parkinson y se pauta tratamiento antiparkinsoniano.
• Un fármaco para la demencia provoca incontinencia y se añade otro para la vejiga, que a su vez empeora la confusión.

Regla de oro: ante cualquier síntoma nuevo en una persona mayor, la primera pregunta no es "qué enfermedad tendrá", sino "¿puede ser por un medicamento?".

Cómo se revisa la medicación

1. 1Poner todo encima de la mesa. Pedir al paciente que traiga en una bolsa todas las cajas, incluidas las de herbolario, las que compra sin receta y las que le sobraron de otro tratamiento. Suelen aparecer duplicados y fármacos que nadie sabía que tomaba.
2. 2Para cada fármaco, preguntar cuatro cosas: ¿para qué es?, ¿sigue habiendo motivo para tomarlo?, ¿está funcionando?, ¿los beneficios compensan los riesgos hoy, con la edad y la situación que tiene el paciente?
3. 3Priorizar según la esperanza de vida. Un tratamiento preventivo que tarda cinco años en dar beneficio no aporta nada a quien tiene una expectativa de vida menor. Los fármacos que alivian síntomas se mantienen; los que previenen a muy largo plazo se replantean.
4. 4Retirar de uno en uno, empezando por el que más riesgo tiene o menos sentido conserva, y reducir la dosis de forma gradual en los que producen dependencia o efecto rebote (benzodiacepinas, antidepresivos, corticoides, protectores gástricos).
5. 5Vigilar y anotar. Explicar qué puede pasar al retirar, cuándo revisar, y dejar constancia del motivo para que otro profesional no vuelva a recetarlo.

A este proceso ordenado de retirada se le llama desprescripción, y es una intervención tan médica como prescribir.

Qué puede hacer el paciente o su familia

• Llevar siempre una lista actualizada de la medicación, con la dosis y el motivo de cada una.
• Usar un pastillero semanal y simplificar horarios en la medida de lo posible.
• Consultar antes de tomar nada por su cuenta, incluidos ibuprofeno, jarabes para el catarro, suplementos y plantas medicinales.
• No suspender un tratamiento por decisión propia, pero sí preguntar si todavía hace falta.
• Pedir una revisión completa al menos una vez al año, y siempre después de un ingreso hospitalario, que es cuando más cambia la medicación.