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La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada de la piel, mediada por el eje IL-23/Th17, que cursa con placas eritematoescamosas y se asocia a comorbilidad sistémica (artritis, síndrome metabólico).
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Lo esencial para entender el tema desde cero.
Enfermedad crónica y no contagiosa de la piel en la que las células cutáneas se renuevan demasiado rápido, formando placas rojas con escama plateada. En una piel sana, un queratinocito tarda unos 28 días en subir desde la capa basal hasta desprenderse; en la placa de psoriasis tarda entre 3 y 5 días, y como no da tiempo a que las células maduren bien, se acumulan en superficie formando esa escama blanca y gruesa.
Detrás de ese exceso de recambio hay un problema inmunitario: unos linfocitos T mal regulados liberan señales inflamatorias —sobre todo TNF-alfa, interleucina 17 e interleucina 23— que estimulan al queratinocito y dilatan los vasos de la dermis, lo que explica a la vez el grosor, la escama y el color rojo de la placa. Saber esto no es un detalle teórico: es exactamente lo que bloquean los tratamientos modernos.
Afecta al 2-3 % de la población, por igual a hombres y a mujeres, y tiene un componente hereditario claro: alrededor de un tercio de los pacientes tienen un familiar afectado. Suele empezar en dos momentos de la vida, entre los 20 y los 30 años o entre los 50 y los 60.
La distribución es característicamente simétrica: si hay placa en un codo, es muy probable que la haya en el otro. Y esto la distingue del eccema o dermatitis atópica, que prefiere justo lo contrario, las superficies flexoras (la flexura del codo y el hueco de la rodilla).
La lesión típica es una placa bien delimitada, elevada, de color rojo intenso, cubierta de escamas blanco-plateadas y con bordes muy netos, como recortados. Al rascar suavemente con una cureta aparecen dos signos clásicos: la escama se desprende como si se raspara una vela (signo de la vela de cera) y, al seguir, aparece un punteado de sangre (signo de Auspitz o del rocío sangrante), porque los capilares están justo debajo de una epidermis adelgazada.
Otro fenómeno muy característico es el fenómeno de Koebner: donde la piel se lesiona —un arañazo, una quemadura solar, una cicatriz, un tatuaje— brota una placa nueva a las 1-3 semanas.
Formas clínicas:
| Forma | Rasgo distintivo |
|---|---|
| En placas (vulgar) | La más frecuente, 80-90 % de los casos |
| En gotas (guttata) | Lesiones pequeñas y numerosas en el tronco, en niños y jóvenes, tras una faringitis estreptocócica |
| Invertida | En pliegues; roja, brillante y sin escama |
| Pustulosa | Pústulas estériles; la forma generalizada cursa con fiebre y requiere ingreso |
| Eritrodérmica | Afecta a más del 90 % de la piel; urgencia dermatológica |
| Ungueal | Punteado en dedal, manchas de aceite, onicólisis, hiperqueratosis subungueal |
Desencadenantes que conviene conocer: infecciones (sobre todo la faringitis estreptocócica en la psoriasis en gotas), estrés, traumatismos cutáneos, tabaco y alcohol, y varios fármacos: litio, betabloqueantes, antipalúdicos, AINE y, muy importante, la retirada brusca de corticoides sistémicos, que puede desencadenar un brote pustuloso grave. Por eso la psoriasis no se trata con corticoides orales.
La psoriasis moderada o grave se asocia a un estado inflamatorio general, y con él a síndrome metabólico, obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, hígado graso y mayor riesgo cardiovascular, además de a enfermedad inflamatoria intestinal. También se acompaña con frecuencia de ansiedad y depresión: es una enfermedad visible, y el impacto en la vida social, laboral y sexual es mucho mayor de lo que su extensión sugiere. Por todo ello, a un paciente con psoriasis hay que medirle la tensión, el peso, la glucemia y el perfil lipídico, y preguntarle cómo está de ánimo.
La elección depende de la extensión, que se estima con la superficie corporal afectada (la palma de la mano del paciente equivale a un 1 %) y con índices como el PASI.
Y medidas que suman siempre: dejar de fumar, moderar el alcohol, perder peso si hay obesidad —adelgazar mejora de forma objetiva el PASI— y tratar el estrés. Conviene además insistir en algo que los pacientes agradecen oír: la psoriasis no se contagia, ni en la piscina, ni dando la mano, ni compartiendo la toalla.
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