Quemaduras

Quemaduras

Qué son: daño de la piel (y tejidos) por calor, químicos, electricidad o radiación.

Se evalúan por:

• Profundidad: primer, segundo y tercer grado.
• Extensión: porcentaje de superficie corporal quemada.

Una quemadura destruye la piel, y la piel hace tres cosas imprescindibles: impide que se pierda líquido, impide que entren microbios y regula la temperatura. Cuando se quema una superficie amplia, el problema deja de ser local: el paciente pierde plasma, se enfría, se infecta y puede entrar en shock. Por eso una quemadura extensa se trata como un politraumatismo, no como una herida de la piel.

Por qué importa

• Son una causa muy frecuente de urgencias, sobre todo en niños pequeños (escaldaduras en la cocina y el baño) y en personas mayores.
• La mayoría se producen en el domicilio y son evitables.
• El pronóstico depende de decisiones que se toman en los primeros minutos: enfriar bien, calcular la extensión, reponer líquidos y detectar la lesión de la vía aérea.
• Dejan secuelas funcionales y estéticas importantes: retracciones, cicatrices hipertróficas y un impacto psicológico duradero.

Profundidad

La clave que más se pregunta y más se confunde: una quemadura de tercer grado no duele en el centro, porque las terminaciones nerviosas se han destruido. Que no duela es un signo de gravedad, no de levedad. Casi siempre hay zonas de distinta profundidad en la misma quemadura, y la profundidad definitiva puede tardar 48–72 horas en manifestarse: una quemadura puede "profundizarse" en los primeros días.

Extensión

Se expresa como porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) y solo se cuentan las de segundo grado o más; las de primer grado (el eritema tipo quemadura solar) no se incluyen en el cálculo.

Regla de los nueves (adulto):

En el niño la proporción cambia: la cabeza es mucho mayor (alrededor del 18 % en el lactante) y cada pierna menor (unos 14 %). Para superficies pequeñas o salpicadas se usa la regla de la palma: la palma de la mano del propio paciente, incluidos los dedos, equivale aproximadamente al 1 % de su superficie corporal.

Criterios de gravedad y de derivación a unidad de quemados

Se consideran quemaduras graves, entre otras:

• SCQ > 10 % en niños o ancianos, > 20 % en adultos.
• Cualquier quemadura de tercer grado > 5 %.
• Quemaduras en zonas especiales: cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y pliegues articulares, por su impacto funcional y estético.
• Quemaduras circunferenciales de un miembro o del tórax: al retraerse actúan como un torniquete y pueden comprometer el riego o la respiración; pueden requerir escarotomía.
• Quemaduras eléctricas de alto voltaje: el daño interno es mucho mayor de lo que se ve en la piel, con riesgo de arritmias y de rabdomiólisis con fallo renal.
• Quemaduras químicas.
• Sospecha de lesión por inhalación.
• Sospecha de maltrato: escaldaduras "en guante o calcetín", quemaduras simétricas o con forma de objeto, o un relato que no encaja con la lesión, especialmente en niños y ancianos.

Lesión por inhalación

Es la principal causa de muerte precoz en incendios y hay que buscarla activamente. Signos de alarma: incendio en espacio cerrado, quemaduras faciales, cejas y vibrisas nasales chamuscadas, esputo carbonáceo (hollín), ronquera, estridor, tos o disnea.

Ante estos signos hay que valorar la intubación precoz: el edema de la vía aérea progresa en horas y, cuando se instaura, intubar puede volverse imposible. Además, en incendios hay que pensar en intoxicación por monóxido de carbono (la pulsioximetría puede ser falsamente normal) y por cianuro.

Manejo inicial

1. 1Detener la quemadura. Apagar el fuego, retirar ropa y joyas (que además comprimen al hincharse), salvo la ropa adherida.
2. 2Enfriar con agua a temperatura ambiente (unos 15–20 °C) durante 10–20 minutos. Nunca hielo: agrava el daño por vasoconstricción. En quemados extensos, enfriar poco tiempo para no provocar hipotermia, y luego cubrir y abrigar.
3. 3Vía aérea, respiración y circulación, como en cualquier paciente grave. Oxígeno a alto flujo si hay sospecha de inhalación.
4. 4Analgesia precoz y generosa, habitualmente opioides por vía intravenosa en quemaduras importantes.
5. 5Reposición de líquidos en quemaduras extensas. La fórmula clásica de Parkland calcula el volumen de las primeras 24 horas: 4 mL × peso (kg) × % SCQ de Ringer lactato; la mitad se administra en las primeras 8 horas desde la quemadura (no desde la llegada al hospital) y el resto en las 16 siguientes. Es solo una estimación de partida: el ajuste real se hace según la diuresis, con un objetivo de 0,5 mL/kg/h en el adulto y 1 mL/kg/h en el niño.
6. 6Cubrir con apósitos limpios o estériles y mantener al paciente caliente.
7. 7Profilaxis antitetánica según el estado de vacunación.

Un punto importante: no se dan antibióticos sistémicos de forma profiláctica. Solo se tratan las infecciones cuando aparecen.

Cuidado local

Lavado suave con agua y jabón, retirada del tejido desvitalizado y aplicación de un apósito. Las ampollas grandes o en zonas de roce suelen desbridarse; las pequeñas e íntegras pueden dejarse. Se emplean apósitos de silicona, hidrocoloides o pomadas antimicrobianas como la sulfadiazina argéntica. Las quemaduras profundas que no epitelizan requieren desbridamiento quirúrgico e injerto de piel.

Complicaciones y secuelas

Shock hipovolémico en las primeras horas, hipotermia, infección de la herida y sepsis (principal causa de mortalidad tardía), úlceras de estrés, hipermetabolismo con desnutrición, y a largo plazo cicatrices hipertróficas, queloides y retracciones que limitan el movimiento. La rehabilitación precoz y las medidas de presión son parte del tratamiento, no un extra.

Ideas para llevarse

• Profundidad y extensión son los dos ejes de toda quemadura; la extensión solo cuenta de segundo grado en adelante.
• Que no duela es signo de tercer grado, es decir, de gravedad.
• Enfriar con agua 10–20 minutos, nunca con hielo, y luego abrigar.
• Buscar siempre la lesión por inhalación: si hay sospecha, intubar pronto.
• Parkland (4 mL × kg × % SCQ) es solo el punto de partida: manda la diuresis.