Shock: clasificación y manejo

Shock

Qué es: los órganos no reciben suficiente sangre y oxígeno. Es una emergencia.

Signos: presión baja, taquicardia, piel fría o caliente según el tipo, confusión, poca orina, lactato alto.

4 tipos: hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo.

La idea de fondo: no es «tener la tensión baja»

El shock no se define por una cifra de tensión arterial, sino por un fallo de la perfusión: la sangre que llega a los tejidos no basta para cubrir sus necesidades de oxígeno. Las células pasan a metabolismo anaerobio, producen lactato y, si la situación se mantiene, empiezan a morir. Por eso existe el shock con tensión normal (shock compensado), sobre todo en jóvenes, embarazadas y niños, que mantienen la tensión a base de taquicardia y vasoconstricción hasta que se descompensan de golpe.

Los tres signos que hay que buscar a pie de cama son los llamados «tres ventanas de la perfusión»: la piel (fría, moteada, relleno capilar > 3 segundos), el riñón (diuresis < 0,5 mL/kg/h) y el cerebro (agitación, somnolencia, confusión). Si las tres están alteradas, hay shock aunque la tensión sea de 110/70.

Los cuatro tipos

La sepsis es, con diferencia, la causa más frecuente de shock en el hospital, y el shock hipovolémico por hemorragia lo es en el paciente traumatizado.

Cómo se reconoce cada uno en 30 segundos

• Piel fría + yugulares planas + antecedente de sangrado o pérdidas → hipovolémico.
• Piel fría + yugulares ingurgitadas + crepitantes y tercer ruido → cardiogénico.
• Piel caliente + fiebre o foco infeccioso + relleno capilar aún rápido → distributivo séptico.
• Habones, edema de labios, broncoespasmo tras un fármaco o una picadura → anafilaxia.
• Piel fría + yugulares ingurgitadas + auscultación abolida en un hemitórax y desviación traqueal → neumotórax a tensión.
• Piel fría + yugulares ingurgitadas + tonos apagados e hipotensión → taponamiento cardíaco.

Valoración inicial y pruebas

Primero se estabiliza y a la vez se busca la causa, no una cosa detrás de la otra. En los primeros minutos:

• Monitorización (ECG continuo, tensión, saturación), dos vías venosas gruesas (calibre 14–16 G) y oxígeno si hay hipoxemia.
• Analítica con hemograma, coagulación, función renal y hepática, y gasometría con lactato. Un lactato > 2 mmol/L indica hipoperfusión; > 4 mmol/L marca gravedad. La evolución del lactato en las primeras horas es una de las mejores formas de saber si el tratamiento está funcionando.
• ECG (infarto, arritmia) y ecografía a pie de cama: en pocos minutos distingue un corazón vacío (hipovolemia) de uno que no se contrae (cardiogénico), de un derrame pericárdico (taponamiento), de un ventrículo derecho dilatado (embolia) o de un pulmón sin deslizamiento (neumotórax).
• Hemocultivos antes del antibiótico si se sospecha sepsis, siempre que no retrasen su administración.

Tratamiento: lo común a todos

1. 1Oxígeno y control de la vía aérea si hay bajo nivel de conciencia.
2. 2Volumen: cristaloides (suero salino balanceado o fisiológico) en bolos de 250–500 mL, reevaluando después de cada bolo. En sepsis, la pauta habitual de partida es 30 mL/kg en las primeras 3 horas. En el shock cardiogénico, en cambio, el volumen puede empeorar las cosas: se administra con mucha prudencia o no se administra.
3. 3Vasopresores cuando el volumen no basta: la noradrenalina es el fármaco de primera elección en la mayoría de los shocks (séptico, cardiogénico, hipovolémico ya repuesto). Objetivo habitual: tensión arterial media ≥ 65 mmHg.
4. 4Tratar la causa, que es lo único que resuelve el cuadro.

Tratamiento según la causa

Errores frecuentes

• Fiarse de la tensión arterial. Un paciente joven puede perder el 30 % de su volemia con la tensión aún normal.
• Dar fluidos a todo el mundo. En el shock cardiogénico y en el obstructivo, el volumen no es la solución y puede ser el problema.
• Retrasar la adrenalina en la anafilaxia por dar antes corticoides o antihistamínicos: son fármacos de segunda línea y no revierten la obstrucción de la vía aérea ni la hipotensión.
• Esperar a la radiografía en un neumotórax a tensión: el diagnóstico es clínico y el tratamiento, inmediato.
• Retrasar el antibiótico en la sepsis por acabar de completar las pruebas: cada hora de retraso empeora el pronóstico.

Ideas para llevarse

• Shock = hipoperfusión tisular, no una cifra de tensión.
• Mira piel, diuresis y nivel de conciencia; confirma con el lactato.
• Cuatro tipos: hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo. La ecografía a pie de cama los separa en minutos.
• Noradrenalina es el vasopresor de elección; adrenalina intramuscular es lo primero en la anafilaxia.
• Lo que cura el shock es tratar la causa: sangrado, infección, obstrucción o fallo de bomba.