EndocrinologíaTema
Trastornos opuestos de la hormona antidiurética (ADH): el SIADH retiene agua (hiponatremia) y la diabetes insípida pierde agua (hipernatremia y poliuria).
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Lo esencial para entender el tema desde cero.
ADH (vasopresina) hace que el riñón retenga agua.
La ADH o vasopresina se fabrica en el hipotálamo (núcleos supraóptico y paraventricular), viaja por el tallo hipofisario y se almacena en la neurohipófisis, desde donde se libera a la sangre.
Su estímulo principal es la osmolaridad plasmática: basta un aumento del 1–2 % para que se libere. También la libera la hipovolemia (una caída de volumen del 10 % o más), y aquí manda el volumen sobre la osmolaridad: ante un paciente deshidratado, el cuerpo prefiere conservar agua aunque el sodio se diluya.
En el riñón actúa sobre el receptor V2 del túbulo colector e inserta canales de agua, las acuaporinas 2, en la membrana. Con acuaporinas, el agua vuelve a la sangre y la orina sale concentrada; sin ellas, el agua se pierde en la orina.
De ahí la simetría de estos dos cuadros: la ADH regula el agua, no la sal. Por eso el sodio plasmático es, en la práctica, un indicador del agua corporal, no de cuánta sal tiene el paciente.
| SIADH | Diabetes insípida | |
|---|---|---|
| ADH | De más (o inapropiada) | De menos (central) o el riñón no responde (nefrogénica) |
| Agua corporal | Retenida | Perdida |
| Sodio plasmático | Bajo (< 135 mEq/L) | Alto (> 145 mEq/L) si el paciente no puede beber |
| Osmolaridad plasmática | Baja (< 275 mOsm/kg) | Alta (> 295 mOsm/kg) |
| Volumen de orina | Escaso | Enorme (> 3 L/día, hasta 15–20 L) |
| Osmolaridad urinaria | Alta (> 100, típicamente > 300 mOsm/kg) | Baja (< 300, a menudo < 100 mOsm/kg) |
| Sodio en orina | Alto (> 40 mEq/L) | Variable |
| Volemia | Normal (euvolemia): ni edemas ni signos de deshidratación | Depleción si no compensa bebiendo |
| Síntoma guía | Náuseas, confusión, convulsiones | Sed intensa y orinar sin parar, también de noche |
La forma más rápida de recordarlo: en el SIADH el paciente tiene poca orina, muy concentrada, con la sangre diluida; en la diabetes insípida tiene mucha orina, muy diluida, con la sangre concentrada. Es exactamente lo contrario en cada casilla.
Qué es: secreción de ADH inadecuada para la osmolaridad del paciente. El riñón retiene agua libre, el sodio se diluye y aparece una hiponatremia euvolémica.
Causas más frecuentes:
Diagnóstico. Es un diagnóstico de exclusión y exige tres condiciones: hiponatremia hipoosmolar, osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (> 100 mOsm/kg) y euvolemia clínica, además de función tiroidea y suprarrenal normales y de que el paciente no esté tomando diuréticos. El hipotiroidismo grave y la insuficiencia suprarrenal imitan el cuadro y hay que descartarlos siempre.
Clínica. Depende sobre todo de la velocidad de instauración, no de la cifra. Una hiponatremia crónica de 125 mEq/L puede pasar casi desapercibida (cansancio, alteración de la marcha, caídas, dificultad para concentrarse), mientras que una caída rápida a 125 puede producir cefalea, vómitos, confusión, convulsiones y coma por edema cerebral.
Tratamiento.
La regla de oro de la corrección: el sodio no debe subir más de 8–10 mEq/L en 24 horas (y en pacientes de alto riesgo, no más de 6–8). Una corrección demasiado rápida de una hiponatremia crónica provoca síndrome de desmielinización osmótica (mielinólisis central pontina), un cuadro devastador e irreversible que aparece días después, con disartria, tetraparesia y síndrome de cautiverio. En la práctica, el peligro no es la hiponatremia en sí, sino corregirla con prisa.
Nada que ver con la diabetes mellitus: comparten el nombre porque en ambas se orina mucho, pero aquí la orina es insípida (sin azúcar) y la glucemia es normal.
Dos tipos:
| Central (neurogénica) | Nefrogénica | |
|---|---|---|
| Problema | La hipófisis no produce ADH | El riñón no responde a la ADH |
| Causas | Cirugía hipofisaria, traumatismo craneal, tumores (craneofaringioma, metástasis), hipofisitis, enfermedades infiltrativas, idiopática | Litio (la causa adquirida más frecuente), hipercalcemia, hipopotasemia, enfermedad renal crónica, formas hereditarias |
| Respuesta a la desmopresina | Sí: la orina se concentra y el volumen cae | No: apenas cambia |
Clínica: poliuria de más de 3 litros al día, nicturia, polidipsia y sed intensa e imperiosa, a menudo con preferencia por el agua muy fría. Mientras el paciente esté consciente y tenga agua a mano, mantiene el sodio casi normal a base de beber. El peligro aparece cuando no puede beber: un paciente sedado, con bajo nivel de conciencia, un niño pequeño o un anciano encamado desarrollan una hipernatremia grave en pocas horas.
Diagnóstico:
Tratamiento:
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