Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing

Qué es: demasiado cortisol en el cuerpo durante mucho tiempo.

Aspecto típico: cara redonda («cara de luna llena»), obesidad central, joroba de búfalo, estrías moradas, piel fina que se hematoma fácil, debilidad.

Causa más común: tomar corticoides (exógena).

Conviene precisar los nombres desde el principio, porque se confunden con frecuencia:

• Síndrome de Cushing es el cuadro clínico producido por el exceso de cortisol, venga de donde venga.
• Enfermedad de Cushing es solo una de sus causas: un adenoma de la hipófisis que produce ACTH en exceso. La describió Harvey Cushing en 1932.

Es decir: toda enfermedad de Cushing produce síndrome de Cushing, pero no al revés.

Qué hace el cortisol y por qué su exceso da esa cara

El cortisol es la hormona del estrés, producida por la corteza de las glándulas suprarrenales bajo el control de la ACTH hipofisaria. En condiciones normales es imprescindible: mantiene la glucemia, la tensión arterial y la respuesta al estrés, y sigue un ritmo diario, con un pico por la mañana temprano y un mínimo hacia la medianoche. Ese ritmo circadiano es justamente lo primero que se pierde en el síndrome de Cushing, y en él se basan las pruebas diagnósticas.

Cuando el cortisol está alto de forma mantenida, sus efectos normales se vuelven dañinos:

• Moviliza grasa y la redistribuye: se acumula en el tronco, la cara y la nuca, y se pierde en brazos y piernas. De ahí la imagen característica de un cuerpo grueso con extremidades delgadas.
• Rompe proteínas (efecto catabólico): la piel se adelgaza, los músculos se atrofian y el hueso se descalcifica.
• Sube la glucosa (favorece la gluconeogénesis y produce resistencia a la insulina): diabetes.
• Retiene sodio y agua y pierde potasio: hipertensión.
• Frena el sistema inmunitario: infecciones más frecuentes y peor cicatrización.

Causas

1. Exógena o yatrógena: con diferencia la más frecuente. La producen los corticoides administrados como tratamiento (prednisona, dexametasona, deflazacort) por vía oral, pero también inhalada a dosis altas, tópica en grandes superficies o infiltrada. Es la primera pregunta que hay que hacer, y la que más veces se olvida.

2. Endógena (rara: unos 2–3 casos por millón de habitantes al año):

• Dependiente de ACTH (80 %):
• Enfermedad de Cushing: adenoma hipofisario productor de ACTH; el 70 % de los casos endógenos. Más frecuente en mujeres de 25 a 45 años. Suele ser un microadenoma de menos de 10 mm.
• Secreción ectópica de ACTH: tumores fuera de la hipófisis, sobre todo el carcinoma microcítico de pulmón y los tumores carcinoides. Da un cuadro de instauración rápida, con hiperpigmentación, alcalosis hipopotasémica intensa y adelgazamiento, más que el aspecto cushingoide clásico.
• Independiente de ACTH (20 %): adenoma o carcinoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal.

Cómo se manifiesta

Muchos de los signos son frecuentes en la población general (obesidad, hipertensión, diabetes). Lo que orienta de verdad son los signos específicos, derivados del catabolismo proteico:

Signos más discriminativos (los que hay que buscar):

• Estrías anchas (> 1 cm), rojo-vinosas, en el abdomen, las axilas, las mamas y los muslos. No se parecen a las estrías nacaradas y finas de la obesidad o el embarazo.
• Debilidad muscular proximal: cuesta levantarse de una silla sin apoyarse o subir escaleras. Se explora pidiendo al paciente que se levante con los brazos cruzados.
• Piel fina y frágil, con hematomas ante mínimos golpes y mala cicatrización.
• Plétora facial (cara roja) y cara de luna llena.
• En los niños, la combinación de ganancia de peso con detención del crecimiento en altura es muy sugestiva.

Otros hallazgos frecuentes:

• Obesidad central, giba dorsal («joroba de búfalo»), relleno de las fosas supraclaviculares.
• Hipertensión arterial (en el 70–85 %) y diabetes o intolerancia a la glucosa.
• Osteoporosis con fracturas vertebrales, a veces en gente joven.
• Alteraciones psiquiátricas: labilidad emocional, insomnio, depresión, ansiedad, a veces euforia o psicosis franca.
• En la mujer: hirsutismo, acné, reglas irregulares o amenorrea. En el varón: pérdida de libido y disfunción eréctil.
• Mayor riesgo de infecciones y de trombosis venosa.

Cómo se diagnostica

El proceso tiene siempre dos etapas, y confundirlas es el error clásico.

Paso 0: descartar la toma de corticoides. Antes de ninguna prueba, revisar la medicación, incluidos inhaladores, cremas, colirios, infiltraciones y productos de herbolario. En el Cushing exógeno, el cortisol y la ACTH están bajos.

Paso 1: demostrar que hay hipercortisolismo. Se usan tres pruebas de cribado, y se requieren al menos dos alteradas:

Advertencia importante: el seudo-Cushing (alcoholismo, depresión grave, obesidad importante, síndrome de ovario poliquístico, embarazo, estrés fisiológico) puede dar pruebas alteradas sin que exista la enfermedad. Y algunos fármacos (anticonceptivos, que suben la globulina transportadora; antiepilépticos inductores) falsean los resultados.

Paso 2: localizar el origen, y solo después de confirmar el paso 1.

1. 1Medir la ACTH plasmática:

• ACTH suprimida (< 5 pg/mL) → el problema está en la suprarrenal: se hace TC abdominal.
• ACTH normal o alta → el origen es hipofisario o ectópico.

1. 1Si la ACTH no está suprimida: RM hipofisaria y pruebas dinámicas (supresión con dosis altas de dexametasona, estímulo con CRH).
2. 2Si la resonancia no es concluyente, la prueba de referencia es el cateterismo de los senos petrosos inferiores, que compara la ACTH central con la periférica y distingue el origen hipofisario del ectópico.
3. 3Si se sospecha origen ectópico: TC de tórax y abdomen y estudios de medicina nuclear.

Tratamiento

• Cushing exógeno: reducir el corticoide de forma progresiva, nunca de golpe, porque el eje hipófisis-suprarrenal está frenado y una retirada brusca puede provocar una insuficiencia suprarrenal aguda, que es potencialmente mortal. La recuperación del eje puede tardar meses. Mientras tanto, usar la dosis mínima eficaz, buscar alternativas ahorradoras de corticoides y prevenir la osteoporosis con calcio, vitamina D y, si procede, bisfosfonatos.
• Enfermedad de Cushing: cirugía transesfenoidal para extirpar el adenoma; cura al 70–90 % en manos expertas. Si fracasa: radioterapia hipofisaria, tratamiento médico o suprarrenalectomía bilateral.
• Tumor suprarrenal: extirpación de la glándula afectada. Después hará falta tratamiento sustitutivo con hidrocortisona durante meses, hasta que la glándula contralateral, atrofiada, se recupere.
• Origen ectópico: tratar el tumor causante; si no es posible, fármacos que bloqueen la síntesis de cortisol (ketoconazol, metirapona, osilodrostat) o el bloqueo del receptor con mifepristona.

Pronóstico

Sin tratar, el síndrome de Cushing endógeno multiplica la mortalidad por 4–5, principalmente por causas cardiovasculares, infecciones y tromboembolismo. Tratado a tiempo, la mayoría de los signos revierte, aunque de forma lenta: la fuerza muscular y la grasa central mejoran en meses, las estrías palidecen pero no desaparecen, y la osteoporosis y la hipertensión pueden persistir. La afectación cognitiva y anímica es la que más tarda en normalizarse.

Ideas clave

1. 1Lo primero, siempre: ¿está tomando corticoides?
2. 2Los signos que de verdad orientan son los del catabolismo: estrías vinosas anchas, debilidad proximal, piel fina y hematomas fáciles.
3. 3Se diagnostica en dos pasos: primero confirmar el exceso de cortisol, y solo después buscar de dónde viene.
4. 4La ACTH separa las causas suprarrenales de las hipofisarias y ectópicas.
5. 5Nunca se retira un corticoide de golpe: hay que bajarlo poco a poco.