Trastornos del calcio: hiper e hipocalcemia

Calcio: alto y bajo

Hipercalcemia (calcio alto): cansancio, estreñimiento, sed, cálculos renales, dolor óseo, confusión. Hipocalcemia (calcio bajo): hormigueos, calambres, espasmos musculares (tetania).

El calcio no es solo el material del hueso. El 99 % está en el esqueleto, pero el 1 % que circula por la sangre es el que manda: sin él no hay contracción muscular, ni latido cardiaco, ni transmisión nerviosa, ni coagulación. Por eso el organismo mantiene la calcemia dentro de un margen muy estrecho, entre 8,5 y 10,5 mg/dL aproximadamente.

Cómo se regula

Tres protagonistas mantienen ese equilibrio:

• PTH (hormona paratiroidea): se libera cuando el calcio baja. Sube el calcio y baja el fósforo. Lo consigue sacando calcio del hueso, reabsorbiéndolo en el riñón y activando la vitamina D.
• Vitamina D (calcitriol): aumenta la absorción de calcio y de fósforo en el intestino. Sube los dos.
• Calcitonina: baja el calcio. En el ser humano tiene un papel menor.

Regla rápida: PTH y fósforo van en direcciones opuestas. Si el calcio está alto y el fósforo bajo, apunta a exceso de PTH; si el calcio está bajo y el fósforo alto, apunta a falta de PTH.

Un detalle que evita errores: el calcio corregido

Alrededor del 40 % del calcio de la sangre viaja unido a la albúmina y no es activo. El laboratorio mide el calcio total, así que un paciente con la albúmina baja (desnutrición, cirrosis, síndrome nefrótico, enfermo crítico) puede tener un calcio total bajo y un calcio iónico normal: no está hipocalcémico de verdad.

Fórmula de corrección: calcio corregido = calcio medido + 0,8 × (4 − albúmina en g/dL).

Otro factor: el pH. La alcalosis hace que la albúmina fije más calcio y baje el calcio iónico. Por eso quien hiperventila en una crisis de ansiedad nota hormigueos en manos y boca aunque su calcio total sea normal.

Hipercalcemia

Se considera calcio corregido por encima de 10,5 mg/dL. Grave a partir de 14 mg/dL.

Causas. Más del 90 % se explican por solo dos:

• Hiperparatiroidismo primario: la causa número uno en el paciente ambulatorio. Suele ser un adenoma de paratiroides y se descubre por casualidad en una analítica de rutina, en una mujer de más de 50 años, con síntomas leves o sin ellos.
• Neoplasias: la causa número uno en el paciente hospitalizado. Por metástasis óseas o por producción tumoral de una proteína parecida a la PTH (PTHrP). Aparece en mieloma múltiple, cáncer de mama, de pulmón y de riñón. Aquí la hipercalcemia es más brusca y más sintomática.

Otras: intoxicación por vitamina D, sarcoidosis, hipertiroidismo, inmovilización prolongada, diuréticos tiazídicos y litio.

Síntomas. La regla clásica en inglés resume bien el cuadro: «huesos, piedras, quejidos abdominales y ayes psíquicos».

• Huesos: dolor óseo, fracturas, osteoporosis.
• Piedras: cálculos renales, poliuria y polidipsia (el calcio alto impide al riñón concentrar la orina), deshidratación, insuficiencia renal.
• Abdomen: estreñimiento, náuseas, anorexia, dolor, pancreatitis, úlcera péptica.
• Psiquismo y sistema nervioso: cansancio, debilidad, apatía, dificultad de concentración, depresión, confusión y, si es grave, estupor y coma.
• Corazón: acortamiento del QT en el ECG, arritmias, y potenciación de la toxicidad de la digoxina.

Tratamiento (de la hipercalcemia grave o sintomática):

1. 1Suero salino fisiológico intravenoso abundante. Es la medida más importante: estos pacientes están deshidratados y la rehidratación por sí sola baja el calcio.
2. 2Bisfosfonatos (ácido zoledrónico, pamidronato) por vía intravenosa: bloquean la resorción ósea. Tardan 2-4 días en hacer efecto, pero el efecto dura semanas.
3. 3Calcitonina: actúa en pocas horas; se usa como puente mientras el bisfosfonato empieza a funcionar, aunque pierde eficacia enseguida.
4. 4Corticoides si la causa es sarcoidosis, linfoma o intoxicación por vitamina D.
5. 5Denosumab o hemodiálisis en casos extremos.
6. 6Retirar los fármacos implicados (tiazidas, litio, suplementos de calcio y vitamina D) y evitar la furosemida salvo que haya sobrecarga de volumen.
7. 7Cirugía (paratiroidectomía) si es un hiperparatiroidismo primario con criterios de intervención.

Hipocalcemia

Se considera calcio corregido por debajo de 8,5 mg/dL.

Causas:

• Hipoparatiroidismo, sobre todo tras cirugía de tiroides o de paratiroides: es la causa más típica y aparece en las primeras 24-72 horas de la intervención.
• Déficit de vitamina D: poca exposición solar, malabsorción, edad avanzada.
• Insuficiencia renal crónica: el riñón no activa la vitamina D y retiene fósforo.
• Hipomagnesemia: el magnesio bajo bloquea la liberación y la acción de la PTH. Si no se corrige el magnesio, el calcio no sube por mucho calcio que se administre. Es un error frecuente.
• Pancreatitis aguda, transfusiones masivas (el citrato quela el calcio), rabdomiólisis y síndrome de lisis tumoral.

Síntomas. Todo se resume en una idea: el calcio bajo hace que los nervios y los músculos se exciten con demasiada facilidad.

• Parestesias: hormigueos en dedos, alrededor de la boca y en la lengua. Suele ser lo primero.
• Calambres y tetania: espasmo carpopedal (mano en flexión característica).
• Signo de Chvostek: al percutir el nervio facial delante de la oreja, se contrae la comisura de la boca.
• Signo de Trousseau: al inflar el manguito de tensión por encima de la sistólica durante 3 minutos, la mano adopta la postura de espasmo. Es el más específico de los dos.
• Laringoespasmo y broncoespasmo, que pueden comprometer la vida.
• Corazón: alargamiento del QT, riesgo de arritmias e insuficiencia cardiaca.

Tratamiento:

• Aguda o sintomática: gluconato cálcico intravenoso diluido y administrado lentamente, con monitorización cardiaca. Corregir siempre el magnesio a la vez.
• Crónica o leve: calcio oral (carbonato o citrato) más vitamina D; en el hipoparatiroidismo se usa la forma activa (calcitriol), porque sin PTH el riñón no puede activarla.

Comparación rápida

Ideas clave

• Corregir siempre el calcio por la albúmina antes de diagnosticar nada.
• Hipercalcemia: hiperparatiroidismo en la calle, cáncer en el hospital.
• Alto = todo lento y QT corto; bajo = todo excitado y QT largo.
• Chvostek y Trousseau son los signos de la hipocalcemia.
• Sin corregir el magnesio, la hipocalcemia no se corrige.