Trastornos de la coagulación: hemofilia y enfermedad de von Willebrand

Trastornos de la coagulación

Idea clave: la sangre no coagula bien y aparecen hemorragias, a veces desproporcionadas para el golpe o la herida que las ha provocado, y a veces sin causa ninguna.

Para entenderlo ayuda saber que el organismo tapona una herida en dos tiempos. Primero, las plaquetas se pegan al vaso roto y forman un tapón blando: es la hemostasia primaria, y en ella participa un pegamento llamado factor de von Willebrand. Después, una cadena de proteínas del plasma —los factores de la coagulación— fabrica una red de fibrina que sujeta ese tapón y lo convierte en un coágulo firme: es la hemostasia secundaria.

De ahí sale la regla que más ayuda a orientarse:

• Si falla la hemostasia primaria (plaquetas o von Willebrand), el sangrado es inmediato y superficial: piel y mucosas.
• Si falla la hemostasia secundaria (factores), el sangrado es tardío y profundo: articulaciones y músculos, y a veces reaparece horas después de haber parecido controlado.

Hemofilia

• Falta un factor de la coagulación: el VIII en la hemofilia A (la más frecuente, cuatro de cada cinco casos) o el IX en la hemofilia B o enfermedad de Christmas.
• Afecta casi solo a varones, porque la herencia es ligada al cromosoma X y recesiva. Las mujeres suelen ser portadoras, aunque algunas presentan síntomas leves. Alrededor de un tercio de los casos son mutaciones nuevas, sin ningún antecedente familiar.
• Sangrado profundo: hemartros (sangre dentro de la articulación, sobre todo rodilla, codo y tobillo) y hematomas musculares.
• Frecuencia: aproximadamente 1 de cada 5.000 varones en la hemofilia A.

El hemartros es el signo más característico. La articulación se hincha, duele, quema y el niño la mantiene doblada porque así le duele menos. Repetido muchas veces acaba destruyendo el cartílago y produce la artropatía hemofílica, con rigidez y deformidad permanentes.

Gravedad según el factor que queda:

Cuándo se sospecha: sangrado prolongado tras la circuncisión, hematomas llamativos cuando el bebé empieza a gatear y andar, hemorragia desmesurada tras una extracción dental o una amigdalectomía.

Enfermedad de von Willebrand

• Es la coagulopatía hereditaria más frecuente: afecta hasta al 1 % de la población, aunque la mayoría de los casos son leves y muchos no llegan a diagnosticarse nunca.
• Falta o funciona mal el factor de von Willebrand, que cumple dos papeles: pega las plaquetas a la pared del vaso y transporta y protege al factor VIII. Por eso en esta enfermedad el factor VIII también puede estar algo bajo.
• Afecta a hombres y mujeres por igual, porque la herencia es autosómica (habitualmente dominante).
• Sangrado de piel y mucosas: hematomas fáciles, epistaxis, sangrado de encías, reglas abundantes y sangrado excesivo tras cirugía o parto.

En muchas mujeres el único síntoma durante años son las reglas muy abundantes (menorragia): es una causa de anemia ferropénica que conviene tener en mente cuando el resto del estudio ginecológico resulta normal.

Las dos, cara a cara

Qué se pide y qué significa

En las pruebas básicas, el recuento de plaquetas es normal en las dos enfermedades; lo que se altera son los tiempos.

• TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activada), que explora la vía intrínseca: alargado en la hemofilia, porque en ella están los factores VIII y IX.
• TP o INR, que explora la vía extrínseca: normal en ambas.
• Si el TTPa está alargado, se hace una prueba de mezclas con plasma normal: si se corrige, falta un factor (hemofilia); si no se corrige, hay un inhibidor.
• La confirmación se hace midiendo la actividad del factor VIII o IX y, para von Willebrand, el antígeno del factor, su actividad como cofactor de ristocetina y el estudio de los multímeros.

Detalle práctico: en la hemofilia leve y en muchos casos de von Willebrand el TTPa puede salir normal. Un estudio de coagulación normal no descarta el diagnóstico si la historia de sangrado es sugerente.

Tratamiento y vida diaria

• Hemofilia: sustitución del factor que falta (concentrados de factor VIII o IX, hoy también de vida media prolongada), en profilaxis regular en las formas graves —que es lo que ha cambiado el pronóstico— o a demanda ante un sangrado. En la hemofilia A se dispone además de emicizumab, un anticuerpo subcutáneo que sustituye la función del factor VIII, y ya existen terapias génicas aprobadas. La complicación más temida del tratamiento es la aparición de inhibidores (anticuerpos contra el factor), en torno al 30 % de las hemofilias A graves.
• Von Willebrand: desmopresina, que libera el factor almacenado en el endotelio y basta en la mayoría de las formas leves; concentrados que contienen factor de von Willebrand en los casos graves; ácido tranexámico para el sangrado de mucosas y las reglas abundantes, y anticonceptivos hormonales para la menorragia.
• En ambas: evitar la aspirina y los antiinflamatorios, evitar las inyecciones intramusculares (vacunarse por vía subcutánea o con aguja fina y compresión), avisar siempre antes de una intervención o una extracción dental, llevar identificación médica y hacer seguimiento en una unidad de hemostasia. Ante un traumatismo craneal en un hemofílico, se administra factor antes de hacer la prueba de imagen: no se espera al resultado.