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Infección por Mycobacterium tuberculosis, con forma latente y activa; la pulmonar es la más frecuente y cursa con tos crónica, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.
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3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: infección por una bacteria (bacilo) que afecta sobre todo el pulmón.
Síntomas clásicos: tos de más de 2–3 semanas, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, a veces sangre en el esputo (hemoptisis).
Contagio: por el aire (gotitas al toser).
El microorganismo se llama Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, porque Robert Koch lo identificó en 1882. Tiene una pared rica en lípidos (ácidos micólicos) que lo hace difícil de teñir con los métodos habituales, resistente a muchos desinfectantes y de crecimiento muy lento: se divide cada 15–20 horas, frente a los 20 minutos de una bacteria común. De esa lentitud se derivan casi todas sus características clínicas: la enfermedad avanza durante semanas o meses, el cultivo tarda semanas y el tratamiento dura meses.
La tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades infecciosas que más muertes causa en el mundo: alrededor de 10 millones de casos nuevos y más de un millón de muertes al año. Se calcula que en torno a una cuarta parte de la población mundial tiene el bacilo dentro, en forma latente.
Importa también porque es curable y evitable: con el tratamiento correcto se cura en más del 85 % de los casos, y cada paciente diagnosticado a tiempo deja de contagiar. Un enfermo bacilífero sin tratar puede infectar a 10–15 personas al año.
Se transmite por vía aérea, en núcleos goticulares muy pequeños (menos de 5 micras) que se generan al toser, hablar o cantar y permanecen suspendidos durante horas en espacios cerrados y mal ventilados.
Esta distinción es la clave para entender la tuberculosis.
Cuando el bacilo llega al alvéolo, el macrófago lo fagocita y el sistema inmunitario forma un granuloma que lo encierra. En el 90 % de las personas sanas el bacilo queda contenido ahí, vivo pero dormido: es la infección tuberculosa latente. La persona no tiene síntomas, no contagia, la radiografía es normal, pero las pruebas inmunológicas salen positivas.
El riesgo de que ese bacilo despierte y produzca enfermedad es de un 5–10 % a lo largo de toda la vida, y la mitad de ese riesgo se concentra en los dos primeros años tras la infección.
En cambio, si el sistema inmunitario falla, el riesgo se dispara. La infección por VIH lo eleva al 5–10 % al año (es el factor de riesgo más potente que existe); también aumentan el riesgo los fármacos anti-TNF, los corticoides a dosis altas, la quimioterapia, el trasplante, la silicosis, la diabetes mal controlada, la diálisis, la desnutrición, las edades extremas, el tabaquismo y el hacinamiento.
Tuberculosis pulmonar (80 % de los casos): el cuadro clásico es de instauración lenta e insidiosa, no de días. Tos persistente de más de 2–3 semanas, al principio seca y luego con expectoración; febrícula vespertina; sudoración nocturna que empapa la ropa; pérdida de peso y de apetito; cansancio. La hemoptisis suele ser tardía. Al ser tan larvado, muchos pacientes llevan meses de síntomas cuando consultan.
Formas extrapulmonares (20 %, más frecuentes en niños y en pacientes con VIH): la ganglionar es la más común (adenopatías cervicales indoloras que pueden fistulizar: la clásica «escrófula»); la pleural da derrame en gente joven con dolor y fiebre; la meningitis tuberculosa es subaguda, con cefalea de semanas y alta mortalidad, y constituye una urgencia real; la osteoarticular produce el mal de Pott en la columna dorsal; la miliar o diseminada siembra por vía hematógena, con el patrón radiológico en granos de mijo. También hay formas renal, intestinal, pericárdica y cutánea.
| Prueba | Qué aporta | Tiempo |
|---|---|---|
| Radiografía de tórax | Infiltrados en lóbulos superiores y segmentos apicales, cavernas, adenopatías | Minutos |
| Baciloscopia (Ziehl-Neelsen o auramina) | Detecta bacilos ácido-alcohol resistentes; identifica a quien contagia | Horas |
| PCR (Xpert MTB/RIF) | Confirma M. tuberculosis y detecta resistencia a rifampicina | 2 horas |
| Cultivo (Löwenstein-Jensen o medio líquido) | Patrón de referencia; permite antibiograma | 2–8 semanas |
| Mantoux / PPD e IGRA | Detectan infección, no enfermedad activa | 48–72 h / 1 día |
Se piden tres muestras de esputo en días distintos, preferiblemente matutinas. Si el paciente no expectora: esputo inducido, aspirado gástrico (útil en niños) o broncoscopia.
Sobre el Mantoux: se lee la induración, no el enrojecimiento, a las 48–72 horas. El punto de corte depende del riesgo: ≥ 5 mm en infectados por VIH, contactos íntimos e inmunodeprimidos; ≥ 10 mm en la mayoría de las situaciones de riesgo; ≥ 15 mm en personas sin ningún factor de riesgo. Los IGRA (análisis de sangre) no dan falso positivo por la vacuna BCG, lo que los hace preferibles en vacunados.
Una advertencia importante: una prueba de la tuberculina o un IGRA positivos no diagnostican enfermedad activa, y una negativa no la descarta (puede ser negativa en formas graves, miliares o en inmunodeprimidos).
Se trata siempre con varios fármacos a la vez, porque el bacilo genera resistencias con facilidad si se usa uno solo, y durante meses, porque crece muy despacio y hay poblaciones semidormidas.
La pauta estándar de la tuberculosis sensible dura 6 meses:
Efectos adversos que hay que conocer:
El tratamiento es gratuito y de declaración obligatoria en España. El abandono es el gran enemigo, porque genera resistencias; de ahí las estrategias de tratamiento directamente observado. La tuberculosis multirresistente (al menos a isoniazida y rifampicina) exige pautas más largas con fármacos de segunda línea, en unidades especializadas.
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