Vía aérea difícil

Vía aérea difícil

Qué es: cuando resulta difícil meter aire a los pulmones (ventilar) o pasar el tubo a la tráquea (intubar).

Por qué importa: sin oxígeno el cerebro se daña en minutos. Predecirla y prepararse salva vidas.

Regla de oro: no puedo intubar, no puedo ventilar es una emergencia máxima.

En anestesia y en urgencias casi todo se puede rehacer: si un fármaco no funciona se cambia, si una vía no coge se pincha otra. La vía aérea no admite ese margen. Un paciente sin oxígeno tiene entre 3 y 5 minutos antes de que empiece el daño cerebral irreversible, y buena parte de las complicaciones graves de la anestesia siguen ocurriendo aquí. Por eso la vía aérea se planifica antes, no se resuelve improvisando.

Los cuatro problemas distintos

Conviene separarlos, porque no se manejan igual:

• Ventilación con mascarilla difícil: no se consigue introducir aire con la mascarilla facial y la bolsa.
• Laringoscopia difícil: no se ven las cuerdas vocales.
• Intubación difícil: aun viendo, el tubo no pasa, o hacen falta varios intentos.
• Dispositivo supraglótico difícil (mascarilla laríngea): no sella o no ventila.

La situación temida es la suma de las dos primeras: "no puedo intubar, no puedo oxigenar". Es infrecuente, pero es la que mata.

Cómo se predice

La exploración de la vía aérea debería hacerse a todo paciente antes de cualquier sedación o anestesia, y son dos minutos.

Mallampati (paciente sentado, boca abierta al máximo, lengua fuera, sin fonar):

Las clases III y IV predicen dificultad, aunque por sí solas aciertan poco: hay que combinarlas con el resto.

Otras medidas:

• Distancia tiromentoniana: de la escotadura tiroidea al mentón. Menos de 6-6,5 cm sugiere dificultad.
• Apertura bucal: menos de 3 cm (o menos de tres dedos del paciente entre incisivos) es un problema.
• Movilidad cervical: si no puede extender el cuello, no se alinean los ejes. Cuidado con la artrosis cervical, la espondilitis anquilosante y, sobre todo, con el collarín del politraumatizado.
• Test de la mordida: si el paciente puede morderse el labio superior con los incisivos inferiores, buena señal.

Regla mnemotécnica para la ventilación difícil (OBESE): Obesidad, Barba, Edad mayor de 55 años, Sin dientes (sin dentadura no sella la mascarilla), Estertores o ronquidos (apnea del sueño).

Otros signos de alarma: cuello corto y ancho, macroglosia, incisivos prominentes, mandíbula pequeña (retrognatia), cicatrices o radioterapia previa en el cuello, tumores, bocio grande, embarazo avanzado, quemaduras faciales o inhalatorias, y una intubación difícil documentada en una anestesia anterior, que es el mejor predictor de todos: siempre hay que preguntar por informes previos.

Cómo se clasifica lo que se ve

Con el laringoscopio se describe la visión según Cormack-Lehane: grado I, se ve toda la glotis; grado II, solo la parte posterior; grado III, únicamente la epiglotis; grado IV, ni siquiera la epiglotis. Los grados III y IV son intubación difícil.

La preparación, que es lo que de verdad importa

1. 1Preoxigenar. Tres minutos con oxígeno al 100 % con mascarilla bien sellada, o varias respiraciones profundas. Se trata de llenar de oxígeno los pulmones para ganar minutos de margen cuando el paciente deje de respirar. Saltarse este paso es el error más caro.
2. 2Colocar bien al paciente: posición de olfateo, con la cabeza extendida y el cuello ligeramente flexionado, y las orejas alineadas con el esternón. En el obeso hay que construir una rampa con mantas hasta lograr esa alineación.
3. 3Tener el material comprobado y a mano: aspirador funcionando, tubos de varios tamaños, guía, laringoscopio con la pala adecuada (y una de repuesto), videolaringoscopio, mascarillas laríngeas, cánulas orofaríngeas, capnógrafo y el equipo de vía aérea quirúrgica.
4. 4Tener un plan y decirlo en voz alta: plan A, plan B y plan C, con quién hace cada cosa. Y pedir ayuda antes, no cuando el paciente ya está morado.

Qué se hace cuando se complica

La secuencia que siguen los algoritmos internacionales es siempre la misma idea: oxigenar es la prioridad, intubar es secundario.

• Plan A: laringoscopia. Máximo 3 intentos, y cambiando algo en cada uno (posición, pala, videolaringoscopio, guía, manipulación externa de la laringe). Repetir lo mismo solo produce edema y sangrado, y convierte una situación difícil en imposible.
• Plan B: dispositivo supraglótico. Una mascarilla laríngea rescata la mayoría de los casos y permite oxigenar mientras se piensa.
• Plan C: ventilación con mascarilla facial a dos manos, con cánula orofaríngea, mientras se decide despertar al paciente si la cirugía puede esperar.
• Plan D: acceso frontal del cuello. Si no se puede intubar ni oxigenar, se realiza una cricotiroidotomía a través de la membrana cricotiroidea. Es la última salida y hay que decidirla pronto: se pierde más por retrasar la decisión que por tomarla.

Entre intentos, oxígeno siempre, y la saturación manda sobre cualquier otra consideración.

Comprobar que el tubo está donde debe

La confirmación válida es la capnografía: una curva mantenida de CO2 espirado durante varios ciclos. Auscultar, ver el vaho en el tubo o mirar el tórax elevarse ayuda, pero no basta. Una intubación esofágica no reconocida es letal, y por eso la regla es tajante: sin curva de capnografía, no hay tubo en la tráquea.

Un detalle frecuente: si el tubo se introduce demasiado, entra en el bronquio derecho (más vertical y ancho) y solo ventila un pulmón. Se sospecha por asimetría en la auscultación y se corrige retirando el tubo unos centímetros.

Si se sabe de antemano que será difícil

Cuando la exploración anticipa una vía aérea muy difícil, no se duerme al paciente y luego se ve qué pasa: se intuba con el paciente despierto, con anestesia local en la vía aérea y sedación suave, normalmente con fibrobroncoscopio. Mientras el paciente respira por sí mismo, siempre hay una salida.

Ideas para no olvidar

1. 1Se explora la vía aérea a todos, siempre, antes de sedar.
2. 2El mejor predictor es una vía aérea difícil previa: preguntar y buscar el informe.
3. 3Preoxigenar bien regala minutos que luego no se pueden comprar.
4. 4Máximo tres intentos y cambiando algo cada vez.
5. 5El objetivo es oxigenar, no intubar.
6. 6Sin capnografía no se confirma nada.