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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Adenopatías

Hematológico8 banderas rojas

Una adenopatía es un ganglio linfático anormal por tamaño, consistencia o número, habitualmente considerado significativo por encima de un centímetro, con matices según la localización y la edad. La inmensa mayoría son reactivas y autolimitadas, de modo que el objetivo del enfoque no es diagnosticar todo ganglio palpable sino separar al paciente de bajo riesgo, al que se puede observar unas semanas, del que necesita biopsia sin demora. Las dos decisiones que estructuran el razonamiento son si la adenopatía es localizada o generalizada, y si existen rasgos que orienten a malignidad. Un recurso mnemotécnico útil para ordenar el diferencial es MIAMI: malignidades, infecciones, autoinmunes, miscelánea e iatrogenia.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Adenopatía supraclavicular, en cualquier edad y de cualquier tamañoDrena territorio torácico y abdominal, por lo que su presencia se asocia de forma muy consistente con neoplasia intratorácica o intraabdominal. Es la localización que menos margen deja a la observación.
  • Ganglio duro como piedra, fijo a planos profundos o apelmazado formando conglomeradosLa fijación indica invasión extracapsular y el apelmazamiento traduce proceso granulomatoso o tumoral. Un ganglio blando y móvil es tranquilizador; uno fijo obliga a biopsia.
  • Síntomas B asociados: fiebre persistente, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso no intencionadaElevan de forma importante la probabilidad de linfoma o tuberculosis diseminada y son criterio para acelerar el estudio en lugar de esperar a la reevaluación.
  • Adenopatía que crece de forma progresiva o que persiste más allá de cuatro a seis semanas sin causa identificadaEl curso natural de una adenopatía reactiva es regresar; la persistencia o el crecimiento invierten la probabilidad hacia proceso neoplásico o granulomatoso y son indicación formal de biopsia.
  • Adenopatía generalizada acompañada de citopenias, blastos en el frotis, hepatoesplenomegalia o hemorragiasSugiere leucemia aguda o linfoma con infiltración medular. La combinación de adenopatías con anemia y trombopenia obliga a estudio hematológico urgente, no a observación.
  • Masa mediastínica con tos, disnea, estridor, edema en esclavina o circulación colateral torácicaIndica síndrome de vena cava superior o compresión de la vía aérea, una urgencia oncológica frecuente en el linfoma linfoblástico y en el Hodgkin del adolescente que condiciona incluso la seguridad de la anestesia para biopsiar.
  • Adenopatía epitroclear palpable, o inguinal y cervical de tamaño llamativoEl ganglio epitroclear no suele ser palpable en el adulto sano; cuando lo es, orienta a linfoma, melanoma, sífilis secundaria o sarcoidosis, y su omisión se debe simplemente a que no se explora.
  • Adenopatía dolorosa, caliente, fluctuante o con fistulización cutáneaDistingue la adenitis supurada bacteriana, que requiere drenaje y antibioterapia, de la adenopatía fría y fistulizada de la tuberculosis ganglionar, que exige cultivo y estudio microbiológico específico.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Infeccioso viral (predominio generalizado)5

  • Mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-BarrAdolescente con faringitis exudativa, adenopatías cervicales posteriores prominentes, fatiga marcada y esplenomegalia, con linfocitos atípicos en el frotis; el exantema tras aminopenicilinas es muy característico.
  • CitomegalovirusSíndrome mononucleósico con menos faringitis y menos adenopatías que el virus de Epstein-Barr, con hepatitis anictérica y anticuerpos heterófilos negativos.
  • Primoinfección por VIHAdenopatías generalizadas con fiebre, exantema maculopapular troncal y úlceras mucosas tras exposición de riesgo reciente; obliga a carga viral porque la serología puede estar en periodo ventana.
  • RubéolaAdenopatías retroauriculares y occipitales dolorosas que preceden a un exantema maculopapular de progresión cefalocaudal en un paciente no vacunado; esa localización ganglionar es su sello.
  • Adenovirus y otros virus respiratoriosAdenopatías cervicales pequeñas, móviles y ligeramente dolorosas en el contexto de faringoconjuntivitis o catarro, con resolución espontánea en pocas semanas.

Infeccioso bacteriano, micobacteriano y parasitario (predominio localizado)5

  • Adenitis piógena por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenesGanglio único, muy doloroso, caliente, con eritema cutáneo suprayacente y tendencia a la fluctuación, tras una puerta de entrada cutánea o faríngea evidente.
  • Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae)Adenopatía regional que aparece semanas después de un arañazo o mordedura de gato joven, con la pápula o pústula de inoculación todavía visible en el territorio de drenaje.
  • Tuberculosis ganglionar (escrófula)Adenopatía cervical fría, indolora, de crecimiento lento, que apelmaza y puede fistulizar a piel, en paciente con contacto epidemiológico o inmunosupresión; hay que cultivar, no solo mirar la citología.
  • Sífilis secundariaAdenopatías generalizadas no dolorosas con exantema que afecta palmas y plantas y lesiones mucosas; el antecedente de chancro indoloro pasa a menudo desapercibido.
  • ToxoplasmosisAdenopatía cervical posterior aislada, indolora y persistente en un paciente joven con astenia leve y exposición a gatos o carne poco cocinada, con poca repercusión sistémica.

Neoplásico5

  • Linfoma de HodgkinAdenopatía cervical o supraclavicular gomosa e indolora en paciente joven, con masa mediastínica y síntomas B; el dolor ganglionar tras la ingesta de alcohol es infrecuente pero muy sugestivo.
  • Linfoma no HodgkinAdenopatías generalizadas de crecimiento a veces muy rápido, con afectación extraganglionar (anillo de Waldeyer, digestiva, cutánea) y elevación de lactato deshidrogenasa.
  • Leucemias agudas y leucemia linfática crónicaAdenopatías generalizadas con alteración del hemograma: blastos en la aguda, linfocitosis mantenida en la crónica del anciano; el frotis dirige el diagnóstico antes que la biopsia.
  • Metástasis de carcinomaGanglio pétreo y fijo en el territorio de drenaje del tumor primario: supraclavicular izquierdo en neoplasia digestiva, axilar en cáncer de mama, cervical alto en tumor de cabeza y cuello en fumador.
  • MelanomaAdenopatía regional en paciente con lesión pigmentada previa extirpada o cambiante; obliga a revisar toda la piel, incluidas plantas, cuero cabelludo y espacios interdigitales.

Inflamatorio y autoinmune4

  • Lupus eritematoso sistémicoAdenopatías generalizadas blandas y móviles acompañadas de artritis, exantema fotosensible, serositis y citopenias, con anticuerpos antinucleares positivos y complemento consumido.
  • Artritis reumatoide y síndrome de SjögrenAdenopatías en el contexto de poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones o de síndrome seco; en el Sjögren, un crecimiento ganglionar o parotídeo asimétrico obliga a descartar linfoma.
  • SarcoidosisAdenopatías hiliares bilaterales simétricas con eritema nodoso y a veces hipercalcemia; el granuloma no caseificante es la clave histológica que la separa de la tuberculosis.
  • Enfermedad de Still del adulto y artritis idiopática juvenil sistémicaAdenopatías con fiebre en picos, exantema evanescente coincidente con el pico febril y ferritina muy elevada, con estudio inmunológico negativo.

Farmacológico e iatrogénico4

  • Síndrome DRESS y seudolinfoma por anticomicialesAdenopatías en dos o más territorios con exantema extenso, edema facial, eosinofilia y alteración hepática, semanas después de iniciar lamotrigina, carbamazepina, fenitoína o alopurinol.
  • Enfermedad del sueroAdenopatías con urticaria, artralgias y fiebre una o dos semanas después de un fármaco o suero heterólogo, con consumo de complemento.
  • Adenopatía posvacunalGanglio axilar o supraclavicular homolateral al brazo vacunado, doloroso, de aparición en días y regresión espontánea; su desconocimiento genera estudios de extensión innecesarios.
  • Adenopatía asociada a implantes y material extrañoGanglio regional reactivo a prótesis, tatuajes o silicona, con antecedente evidente en la zona de drenaje; conviene documentarlo para no interpretarlo como metástasis.

Miscelánea4

  • Enfermedad de Kikuchi-FujimotoMujer joven con adenopatía cervical dolorosa y fiebre, con leucopenia y curso autolimitado; la histología de linfadenitis necrotizante sin neutrófilos evita confundirla con un linfoma.
  • Enfermedad de CastlemanAdenopatía única de gran tamaño en la forma localizada, o adenopatías generalizadas con síntomas sistémicos y elevación de interleucina 6 y de reactantes en la multicéntrica.
  • Enfermedad de KawasakiNiño con fiebre mantenida, adenopatía cervical habitualmente unilateral y de tamaño llamativo, conjuntivitis no exudativa, labios fisurados y descamación periungueal posterior.
  • Enfermedad de Rosai-Dorfman e histiocitosisAdenopatías cervicales masivas e indoloras en paciente joven con buen estado general; el diagnóstico es histológico y suele llegar tras descartar linfoma.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Desde cuándo nota el bulto y ha cambiado de tamaño desde que lo detectó?La duración menor de dos semanas con regresión apoya causa reactiva; la persistencia más allá de un mes o el crecimiento progresivo desplazan el diagnóstico hacia neoplasia o granulomatosis.
  • ¿Le duele el ganglio o solo lo nota al tocarlo?El dolor sugiere distensión capsular rápida de origen inflamatorio o infeccioso; la ausencia de dolor es la norma en linfoma y metástasis, por lo que un ganglio indoloro preocupa más.
  • ¿Ha tenido fiebre, sudores nocturnos que le obliguen a cambiarse de ropa o ha perdido peso sin buscarlo?Los síntomas B son el discriminante clínico más potente hacia linfoma y tuberculosis y justifican acortar el plazo hasta la biopsia.
  • ¿Ha tenido alguna herida, arañazo, picadura o infección en la zona que drena a ese ganglio?Explica adenopatías localizadas y evita estudios innecesarios; un arañazo de gato o una infección dental banal pueden justificar todo el cuadro.
  • ¿Qué medicamentos ha empezado en las últimas semanas y se ha vacunado recientemente?Detecta seudolinfoma por anticomiciales, DRESS, enfermedad del suero y adenopatía posvacunal, causas reversibles que se confunden con enfermedad grave.
  • ¿Ha viajado, ha estado en contacto con animales de granja o gatos, o con alguien con tuberculosis?Orienta a tuberculosis ganglionar, bartonelosis, toxoplasmosis, tularemia y brucelosis, que requieren cultivos y serologías específicas.
  • ¿Ha tenido relaciones sexuales de riesgo, y presenta o ha presentado úlceras genitales o exantema?Abre la vía de sífilis secundaria, VIH y linfogranuloma venéreo, causas frecuentes de adenopatía inguinal y generalizada que se omiten por no preguntar.
  • ¿Es fumador o bebedor importante, y tiene disfonía, disfagia u odinofagia persistente?En un adulto con adenopatía cervical, este perfil obliga a buscar un carcinoma de cabeza y cuello antes de biopsiar el ganglio a ciegas.
  • ¿Hay antecedentes de cáncer previo, de linfoma en la familia, o ha recibido radioterapia en el cuello?Cambia la probabilidad basal y condiciona tanto la urgencia del estudio como el territorio donde buscar el primario.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Palpación sistemática de todas las cadenas: cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear e inguinal, comparando ambos ladosDefine si la adenopatía es localizada o generalizada, la decisión que estructura todo el estudio posterior. Los territorios supraclavicular y epitroclear son los que más se olvidan y los que más información aportan.
  • Caracterización del ganglio: tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y presencia de conglomeradosBlando, móvil y doloroso apunta a reactivo; gomoso y elástico a linfoma; pétreo y fijo a metástasis; apelmazado con fistulización a tuberculosis.
  • Exploración del territorio de drenaje correspondiente: piel, faringe, boca y dientes, mama, genitales y región anal, plantas y espacios interdigitalesLa adenopatía localizada suele tener su explicación aguas arriba. Encontrar el chancro, la lesión pigmentada o la puerta de entrada evita una biopsia y aporta el diagnóstico.
  • Búsqueda de esplenomegalia y hepatomegaliaSu presencia junto a adenopatías generalizadas orienta a síndrome mononucleósico, linfoma o hemopatía, y desaconseja la conducta expectante.
  • Inspección de la piel buscando exantema, eritema nodoso, lesiones de vasculitis o edema facialUne la adenopatía a un síndrome concreto (sarcoidosis, sífilis secundaria, lupus o DRESS) en lugar de tratarla como un hallazgo aislado.
  • Valoración de la cara y del cuello en busca de edema en esclavina, ingurgitación yugular o circulación colateral torácicaIndica síndrome de vena cava superior por masa mediastínica y convierte el caso en una urgencia oncológica.
  • Exploración completa de la cavidad oral, amígdalas y anillo de WaldeyerLocaliza el foco infeccioso en la adenopatía cervical y detecta afectación extraganglionar linfomatosa o un primario de cabeza y cuello.
  • En el niño, valoración del estado general y de la evolución tras días de observación documentadaEn pediatría los ganglios cervicales pequeños son un hallazgo habitual; lo que discrimina no es el tamaño puntual sino su comportamiento en el tiempo.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Hemograma completo con fórmula y frotis de sangre periféricaEs la primera prueba porque puede diagnosticar de golpe una leucemia, mostrar linfocitos activados de mononucleosis o revelar citopenias que obligan a estudio medular. Un hemograma normal no descarta linfoma, que puede cursar sin alteración hematimétrica.
  2. Bioquímica con función hepática y renal, lactato deshidrogenasa, ácido úrico y reactantes de fase agudaLa elevación de lactato deshidrogenasa y ácido úrico refleja recambio celular alto y apoya un proceso linfoproliferativo; la alteración hepática orienta a mononucleosis, sarcoidosis o DRESS. Son datos de apoyo, nunca diagnósticos por sí solos.
  3. Serologías dirigidas por la historia: virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH con carga viral si se sospecha primoinfección, sífilis y toxoplasmaCubren las causas infecciosas más frecuentes de adenopatía generalizada en el adulto joven y evitan biopsias innecesarias. Una serología negativa precoz no descarta infección en periodo ventana y debe repetirse.
  4. Radiografía de tóraxBusca adenopatías hiliares o mediastínicas y masa mediastínica, hallazgos que reorientan por completo el caso hacia linfoma, sarcoidosis o tuberculosis. No sustituye a la tomografía cuando la sospecha de masa es alta.
  5. Prueba de tuberculina o test de liberación de interferón gamma según el contexto epidemiológicoSe pide cuando hay adenopatía cervical fría de curso subagudo o exposición conocida. Informa de infección tuberculosa pero no distingue infección latente de enfermedad activa, que requiere muestra del ganglio.
  6. Ecografía del territorio ganglionar, especialmente en niñosConfirma que la masa es ganglionar y no una malformación o un quiste, y valora arquitectura, hilio y vascularización. Es la imagen de elección en la edad pediátrica, pero un patrón ecográfico tranquilizador no sustituye a la biopsia si persiste el crecimiento.
  7. Biopsia ganglionar, preferentemente excisional del ganglio de mayor tamaño y más anómalo, con envío para histología, inmunofenotipo y cultivosEs el patrón de referencia y se indica ante adenopatía con rasgos de alarma o persistente varias semanas sin causa. La biopsia excisional conserva la arquitectura ganglionar, imprescindible para clasificar un linfoma; la punción con aguja fina puede bastar para confirmar una metástasis pero es insuficiente para excluir linfoma.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Pautar un ciclo de antibiótico a toda adenopatía cervical y dar por bueno el resultado. Como muchas adenopatías reactivas regresan solas, la mejoría se atribuye al antibiótico y se retrasa el diagnóstico de las que en realidad requerían biopsia.
  • No explorar la región supraclavicular ni la epitroclear. Se palpan solo las cadenas cervicales por costumbre, y precisamente esos dos territorios son los que más orientan hacia neoplasia intraabdominal o torácica y hacia linfoma.
  • Fiarse únicamente del tamaño. Un ganglio pequeño pero duro, fijo o supraclavicular es más preocupante que uno grande, blando y doloroso; el criterio de un centímetro es orientativo y varía con la localización y la edad.
  • Pedir una punción con aguja fina y considerar excluido el linfoma cuando resulta negativa. La citología no permite valorar la arquitectura ganglionar, de modo que un resultado no concluyente obliga igualmente a biopsia excisional.
  • Interpretar como patológicos los ganglios cervicales pequeños, móviles y múltiples de un niño sano. Son un hallazgo habitual a esa edad, y estudiarlos en profundidad genera ansiedad familiar y pruebas innecesarias.
  • Olvidar buscar el territorio de drenaje antes de biopsiar. Muchas adenopatías localizadas tienen su explicación en una lesión cutánea, dental o genital que la exploración dirigida encuentra en segundos.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia