Astenia

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

• Cuando dice que está cansado, ¿quiere decir que no tiene fuerza para hacer un movimiento concreto, que se agota al repetirlo, o que le falta energía en general aunque la fuerza esté?Es la pregunta que ordena todo lo demás. La incapacidad de hacer la primera repetición indica debilidad verdadera, el agotamiento tras repetir orienta a fatigabilidad de tipo neuromuscular, y la falta de energía sin déficit de fuerza es astenia propiamente dicha, con diferenciales distintos en cada caso.
• ¿Puede subir un tramo de escaleras, levantarse de una silla baja sin apoyar las manos o peinarse sin bajar los brazos?Traduce el síntoma a tareas que dependen de musculatura proximal. Si falla en ellas hay debilidad objetiva, lo que obliga a estudiar miopatía, endocrinopatía o enfermedad neuromuscular en vez de seguir la vía de la astenia inespecífica.
• ¿Desde cuándo le ocurre: menos de un mes, entre uno y seis meses, o más de seis?La duración reordena las probabilidades. Lo reciente apunta con más frecuencia a fármacos, infección, anemia o estrés agudo; lo prolongado a endocrinopatía, trastorno del sueño o neoplasia; lo crónico a síndromes de fatiga persistente y a causas psiquiátricas.
• ¿Duerme suficientes horas y se levanta descansado? ¿Le han dicho que ronca o que deja de respirar mientras duerme?Separa la astenia por sueño insuficiente o fragmentado, que es muy prevalente y a menudo pasa inadvertida, de la astenia con sueño conservado. La apnea del sueño se sospecha aquí y no en la analítica.
• Si hace un esfuerzo mayor de lo habitual, ¿empeora en las horas o días siguientes y tarda mucho en recuperarse?Define el malestar postesfuerzo, requisito imprescindible para plantear encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica. Su ausencia hace que ese diagnóstico sea improbable y reorienta la búsqueda.
• ¿Ha perdido peso sin proponérselo? ¿Cuántos kilos y en cuánto tiempo?Cuantificar convierte una impresión en un dato de alarma. La pérdida involuntaria relevante en pocos meses obliga a descartar neoplasia, infección crónica, endocrinopatía o malabsorción antes que cualquier otra hipótesis.
• ¿Sigue disfrutando de las cosas que antes le gustaban? ¿Cómo describiría su estado de ánimo estas últimas semanas?La anhedonia es un discriminador potente de depresión. Preguntarlo desde el principio evita el error de tratarla como diagnóstico de exclusión y de someter al paciente a un estudio orgánico prolongado e infructuoso.
• ¿Qué medicamentos, suplementos e infusiones toma, y cuánto alcohol consume en una semana normal?Identifica una de las causas más frecuentes, reversibles y a la vez más omitidas, sobre todo cuando la astenia empezó poco después de un cambio de tratamiento que ni el paciente ni el clínico relacionan.
• ¿Tiene reglas abundantes o prolongadas, o ha notado las heces negras o sangre al defecar?Busca de forma dirigida la fuente de pérdida hemática que explica una ferropenia, y evita quedarse en la anemia como diagnóstico final sin haber investigado su origen.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

• Constantes completas y peso documentado, comparado con registros previos si existenObjetiva la pérdida ponderal que el paciente estima mal, y detecta fiebre, taquicardia, bradicardia o hipotensión que reorientan el diferencial hacia una causa concreta.
• Palidez de conjuntivas y mucosas, glositis, queilitis angular y coiloniquiaApoyan anemia, en particular ferropénica, y justifican buscar de forma activa la fuente de sangrado más que limitarse a suplementar hierro.
• Palpación sistemática de todas las cadenas ganglionares, tiroides, abdomen con hígado y bazo, y mamas o testículos según el casoAdenopatías generalizadas, visceromegalia o una masa cambian por completo la prioridad diagnóstica hacia proceso linfoproliferativo o neoplásico y evitan meses de estudio inespecífico.
• Signos de disfunción tiroidea: bocio, piel seca, edema periorbitario, bradicardia y fase de relajación lenta del reflejo aquíleo, o bien temblor, taquicardia y retracción palpebralAportan la coherencia clínica que permite decidir si una alteración analítica leve de la TSH explica realmente la astenia o es un hallazgo incidental.
• Fuerza segmentaria graduada más pruebas funcionales: levantarse de una silla sin usar los brazos, ponerse en cuclillas y levantarse, mantener los brazos elevadosDistingue la debilidad proximal real de la sensación subjetiva de falta de fuerza. Si estas maniobras son normales, la miopatía y la enfermedad neuromuscular pasan a un segundo plano.
• Hiperpigmentación de pliegues, cicatrices y mucosa oral, junto a tensión arterial en decúbito y bipedestaciónLa hiperpigmentación con hipotensión ortostática orienta a insuficiencia suprarrenal primaria; el ortostatismo aislado sugiere hipovolemia, fármacos o disautonomía como contribuyentes.
• Valoración del riesgo de apnea del sueño: índice de masa corporal, perímetro cervical, exploración orofaríngea y grado de somnolencia diurnaUn perfil compatible justifica solicitar un estudio de sueño directamente, sin esperar a que la analítica resulte normal, porque es una causa tratable con alto impacto funcional.
• Exploración del estado de ánimo y del sueño con preguntas de cribado estructuradas sobre ánimo bajo y pérdida de interésUn cribado positivo identifica una causa frecuente y tratable, y no impide seguir buscando causas orgánicas; ambas cosas coexisten con mucha frecuencia y una no descarta la otra.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

• Sustituir la anamnesis por una batería analítica amplia desde el primer día. Se hace porque la astenia genera inseguridad y las pruebas dan sensación de acción, pero el rendimiento de un cribado sin hipótesis es bajo y los hallazgos incidentales desvían el estudio durante meses.
• No distinguir astenia de debilidad muscular verdadera ni explorar la fuerza. El estudiante acepta la palabra del paciente y pasa directamente a las pruebas, perdiendo la única bifurcación que separa el estudio de una miopatía del estudio de un cansancio inespecífico.
• Aceptar una anemia leve o una TSH ligeramente alterada como explicación suficiente y cerrar el caso. Se comete porque el hallazgo encaja de forma cómoda, pero hay que comprobar que su magnitud justifica el grado de astenia y, en el caso de la anemia, seguir buscando su causa.
• Diagnosticar encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica sin exigir la presencia de malestar postesfuerzo ni haber excluido las causas alternativas. Es un diagnóstico con criterios positivos definidos, no una etiqueta para la fatiga que no se ha logrado explicar.
• Pasar por alto el fármaco introducido o el consumo de alcohol como causa. Ocurre porque el paciente no relaciona el cambio de tratamiento con el síntoma y no lo menciona espontáneamente, de modo que solo aparece si se revisa la lista completa con fechas.
• Reservar la depresión y los trastornos del sueño para cuando todo lo demás resulte negativo. Son causas frecuentes con criterios diagnósticos propios y deben valorarse desde la primera visita, en paralelo al estudio orgánico y no después de él.