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Enfoque diagnóstico

Exantema

Dermatológico8 banderas rojas

Exantema es una erupción cutánea de aparición más o menos brusca y distribución amplia, casi siempre expresión cutánea de un proceso sistémico: infeccioso, farmacológico o inflamatorio. El enfoque útil no consiste en memorizar cuadros sino en describir con precisión la lesión elemental, porque la morfología ordena el diferencial y separa lo banal de lo que amenaza la vida. Ante todo exantema hay que responder dos preguntas antes que ninguna otra: si hay afectación de mucosas o desprendimiento cutáneo, y si las lesiones desaparecen o no a la vitropresión. La respuesta a esas dos preguntas identifica las urgencias dermatológicas verdaderas: síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, DRESS, meningococemia y síndrome estafilocócico de la piel escaldada.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Lesiones purpúricas o petequiales que no blanquean a la vitropresión, en paciente febril o con mal estado generalEs el patrón de la meningococemia y de otras sepsis con coagulopatía; la púrpura y el shock pueden instaurarse en horas. Justifica antibioterapia inmediata sin esperar a la confirmación microbiológica.
  • Despegamiento epidérmico, ampollas flácidas o signo de Nikolsky positivo (la piel se desprende al presionar lateralmente)Indica necrosis de todo el espesor epidérmico y define el espectro Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, que se comporta como una quemadura extensa. Traduce pérdida de barrera con riesgo de sepsis y desequilibrio hidroelectrolítico.
  • Afectación de dos o más mucosas: erosiones orales, conjuntivitis intensa con secreción o lesiones genitalesLa afectación mucosa es el rasgo distintivo del espectro Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica frente a un exantema farmacológico banal, y puede preceder en días a la erupción cutánea. Su presencia obliga a retirar el fármaco sospechoso de inmediato.
  • Dolor cutáneo desproporcionado a lo que se ve en la superficieEl dolor intenso sobre piel aparentemente poco alterada precede al despegamiento en las necrólisis y acompaña a la fascitis necrotizante. Es un signo precoz que se pasa por alto porque la inspección todavía es poco llamativa.
  • Edema facial, exantema extenso, adenopatías en varios territorios y eosinofilia semanas después de iniciar un fármacoConfigura el cuadro de DRESS, que se distingue por la latencia larga y por el compromiso de órganos internos, especialmente hepático y renal, con riesgo de fallo hepático si el fármaco no se retira.
  • Urticaria acompañada de angioedema, estridor, disnea, dolor abdominal o hipotensiónDefine anafilaxia. El exantema es aquí solo la manifestación visible de una reacción sistémica que requiere adrenalina intramuscular sin demora.
  • Eritema difuso doloroso con descamación, fiebre alta e hipotensiónSugiere síndrome de shock tóxico o síndrome estafilocócico de la piel escaldada. La toxina explica la afectación sistémica y obliga a buscar el foco: tampón, herida quirúrgica, infección cutánea o nasofaríngea.
  • Fiebre alta persistente en un niño con exantema polimorfo, conjuntivitis no exudativa, labios fisurados y edema de manos y piesCorresponde a la enfermedad de Kawasaki, cuyo riesgo es el aneurisma coronario. Es una de las pocas causas de exantema febril infantil en las que el retraso terapéutico deja secuela cardiaca permanente.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Maculopapular o morbiliforme5

  • Exantema viral inespecíficoNiño con buen estado general, exantema simétrico troncal poco pruriginoso y síntomas catarrales previos, con resolución en pocos días sin descamación ni afectación mucosa.
  • SarampiónExantema de progresión cefalocaudal precedido de fiebre alta con tos, coriza y conjuntivitis, y manchas de Koplik en la mucosa yugal antes de la erupción, en paciente no vacunado.
  • Exantema súbito (roséola)Lactante con fiebre alta de varios días que cede bruscamente y justo entonces aparece el exantema; la secuencia temporal, con el niño ya afebril y contento cuando brota, es lo que lo identifica.
  • Exantema medicamentoso simpleErupción pruriginosa simétrica que aparece pocos días después de iniciar un fármaco, sin afectación mucosa, sin edema facial y sin alteración analítica de órgano; el paciente está sistémicamente bien.
  • Sífilis secundariaExantema maculopapular no pruriginoso que afecta palmas y plantas, con adenopatías generalizadas y lesiones mucosas, en adulto con exposición sexual de riesgo.

Vesiculoampolloso y pustuloso5

  • Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxicaPródromo seudogripal seguido de máculas purpúricas o en diana atípicas que confluyen y despegan, con afectación de al menos dos mucosas en la gran mayoría de los casos y Nikolsky positivo; la extensión del despegamiento separa el Stevens-Johnson (por debajo del diez por ciento de la superficie corporal) de la necrólisis epidérmica tóxica (por encima del treinta por ciento). El cuero cabelludo suele respetarse.
  • Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS)Lactante o niño pequeño con eritema doloroso y despegamiento superficial con aspecto de piel escaldada, con respeto de las mucosas y sin antecedente farmacológico; ese respeto mucoso es lo que lo separa de la necrólisis epidérmica tóxica.
  • VaricelaLesiones en distintos estadios simultáneos (mácula, pápula, vesícula y costra) con afectación del cuero cabelludo y prurito intenso; el polimorfismo evolutivo en un mismo momento es el rasgo diferencial.
  • Herpes zósterVesículas agrupadas sobre base eritematosa limitadas a un dermatoma y sin cruzar la línea media, precedidas de dolor neuropático; su distribución metamérica no la comparte ningún otro exantema.
  • Pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP)Aparición rápida, en horas o pocos días tras un fármaco, de numerosas pústulas estériles pequeñas sobre eritema, con predominio en pliegues, fiebre y neutrofilia; el cultivo de las pústulas es negativo.

Petequial y purpúrico5

  • MeningococemiaFiebre de instauración brusca con mialgias intensas y lesiones que no blanquean, que progresan de petequias a púrpura extensa y necrosis en horas junto a colapso circulatorio; una proporción no despreciable de niños no presenta exantema en la primera valoración.
  • Púrpura trombocitopénica inmunePetequias y equimosis con sangrado mucoso en paciente por lo demás bien, con trombopenia aislada y resto del hemograma normal; la ausencia de afectación sistémica la separa de la sepsis.
  • Púrpura de Schönlein-Henoch (vasculitis IgA)Púrpura palpable de predominio en nalgas y extremidades inferiores en un niño, acompañada de artralgias, dolor abdominal y afectación renal, con recuento plaquetario normal.
  • Rickettsiosis y fiebres hemorrágicasExantema que comienza en muñecas y tobillos y se generaliza, con antecedente de picadura de garrapata o de viaje, trombopenia e hiponatremia; el contexto epidemiológico es imprescindible para sospecharlo.
  • Coagulación intravascular diseminada y púrpura fulminantePúrpura extensa y necrótica con sangrado por los puntos de venopunción y alteración global de la coagulación, siempre en el contexto de un paciente séptico o crítico.

Urticarial y angioedema5

  • Urticaria agudaHabones evanescentes que cambian de sitio y desaparecen sin dejar huella en menos de veinticuatro horas, con prurito intenso; la fugacidad de cada lesión individual es el criterio clave.
  • AnafilaxiaUrticaria de aparición en minutos tras un desencadenante junto a compromiso respiratorio, digestivo o hemodinámico; el diagnóstico es clínico y no debe esperar a ninguna prueba.
  • Vasculitis urticarialHabones que duran más de veinticuatro horas en la misma localización, dolorosos o urentes más que pruriginosos, y que dejan pigmentación residual; obliga a estudiar enfermedad sistémica.
  • Enfermedad del suero y reacción tipo enfermedad del sueroUrticaria con artralgias, fiebre y adenopatías una o dos semanas después de un fármaco o suero heterólogo, con consumo de complemento.
  • Angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaEdema de labios, lengua o glotis sin habones ni prurito, que puede aparecer meses o años después de iniciar el fármaco; la ausencia de urticaria orienta a mecanismo bradicinérgico y no responde a antihistamínicos.

Eritrodérmico y descamativo5

  • EscarlatinaEritema áspero al tacto en piel de lija con acentuación en pliegues y palidez peribucal, lengua aframbuesada y faringoamigdalitis, seguido de descamación laminar tardía.
  • Síndrome de shock tóxicoEritrodermia difusa con fiebre alta, hipotensión y afectación multiorgánica, con descamación palmoplantar en la convalecencia; hay que buscar activamente el foco productor de toxina.
  • Enfermedad de KawasakiFiebre prolongada en un niño pequeño con exantema polimorfo, conjuntivitis bulbar sin exudado, labios fisurados, adenopatía cervical y descamación periungueal tardía; el riesgo es coronario, no cutáneo.
  • Psoriasis eritrodérmica y psoriasis en gotasPlacas eritematodescamativas con escama plateada, o brote de pequeñas pápulas descamativas tras una faringitis estreptocócica en un paciente joven; suele existir antecedente personal o familiar.
  • Síndrome DRESSExantema extenso que tiende a la eritrodermia con edema facial característico, fiebre, adenopatías en varios territorios, eosinofilia y afectación hepática o renal, con latencia larga desde el inicio del fármaco, habitualmente de semanas. Esa latencia y el compromiso visceral son lo que lo separan de un exantema medicamentoso simple.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Qué medicamentos ha tomado en las últimas ocho semanas, incluidos antibióticos, antiepilépticos, alopurinol, antiinflamatorios y productos de herbolario?Las toxicodermias graves suelen deberse a un grupo reducido de fármacos y la ventana de latencia puede llegar a varias semanas, por lo que preguntar solo por los últimos días hace que se escape el DRESS.
  • ¿Cuándo empezó exactamente el fármaco y cuándo apareció la erupción?La cronología es el dato más discriminante entre reacciones: una latencia de horas orienta a urticaria o pustulosis, de días a exantema simple o Stevens-Johnson, y de semanas a DRESS.
  • ¿Dónde empezaron las lesiones y cómo se han ido extendiendo?La progresión cefalocaudal, la centrífuga desde muñecas y tobillos o la de predominio en pliegues identifican entidades distintas y ayudan más que la descripción del momento actual.
  • ¿Le pican, le duelen o le queman las lesiones?El prurito orienta a urticaria o exantema medicamentoso simple; el dolor cutáneo desproporcionado es un signo precoz de necrólisis o de infección de tejidos blandos.
  • ¿Ha notado llagas en la boca, molestias o legañas en los ojos, o lesiones en los genitales?La afectación mucosa puede preceder en días a la cutánea y es el rasgo que separa un cuadro banal de una necrólisis epidérmica; el paciente no la refiere si no se pregunta.
  • ¿Ha tenido fiebre y cuál fue primero, la fiebre o el exantema?La secuencia distingue entidades como el exantema súbito, en el que la erupción aparece cuando cede la fiebre, de los exantemas infecciosos en los que ambos coinciden.
  • ¿Está al día de las vacunaciones y ha habido casos similares en el entorno, la escuela o la familia?Reabre el diferencial de sarampión, rubéola y varicela, y el agrupamiento de casos apoya una causa infecciosa transmisible con implicaciones de salud pública.
  • ¿Ha viajado, ha sufrido picaduras de garrapata o insectos, o ha tenido contacto con animales?Orienta a rickettsiosis, arbovirosis y otras infecciones importadas con exantema, que requieren pruebas específicas y tratamiento precoz.
  • ¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección recientemente?La sífilis secundaria y la primoinfección por VIH son causas frecuentes de exantema en el adulto joven que se diagnostican tarde por no incluirlas en la anamnesis.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Vitropresión sistemática de las lesiones, con un cristal o una lámina transparenteDistingue el eritema, que blanquea, de la púrpura o la petequia, que no blanquean porque hay extravasación de hematíes. Es la maniobra que separa un exantema banal de una posible sepsis meningocócica.
  • Signo de Nikolsky: presión lateral suave sobre piel aparentemente sana perilesionalSi la epidermis se desprende indica despegamiento dermoepidérmico y sitúa el caso en el espectro de la necrólisis epidérmica tóxica o del síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
  • Exploración completa de mucosas oral, conjuntival, genital y anal, con estimación de la superficie corporal despegadaLa afectación de dos o más mucosas es el sello del espectro Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, y el porcentaje de superficie despegada define la gravedad y la necesidad de unidad de quemados.
  • Identificación de la lesión elemental predominante: mácula, pápula, vesícula, ampolla, pústula, habón o placa descamativaEs lo que ordena el diferencial. Sin nombrar la lesión elemental el razonamiento se convierte en un ejercicio de reconocimiento de imágenes y falla ante presentaciones atípicas.
  • Valoración de la distribución: troncal, acral, en pliegues, fotoexpuesta, metamérica o palmoplantarLa afectación de palmas y plantas orienta a sífilis secundaria, rickettsiosis o enfermedad de manos-pies-boca; la metamérica al herpes zóster; la de pliegues a pustulosis exantemática o escarlatina.
  • Búsqueda de edema facial y periorbitario y palpación de todas las cadenas ganglionaresEl edema facial con adenopatías en varios territorios es muy sugestivo de DRESS y obliga a analítica con recuento de eosinófilos y función hepática.
  • Toma de constantes con tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación, y valoración de la perfusiónConvierte una consulta dermatológica en una valoración de gravedad; la hipotensión con exantema sugiere shock tóxico, anafilaxia o sepsis y cambia por completo la prioridad.
  • Exploración de cuero cabelludo, uñas y espacios interdigitalesEl respeto del cuero cabelludo apoya el espectro Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; las lesiones ungueales orientan a psoriasis y los surcos interdigitales a escabiosis.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Valoración clínica inmediata de gravedad: constantes, vitropresión, signo de Nikolsky y exploración de mucosasEs lo primero porque decide si el paciente necesita tratamiento urgente antes que ninguna prueba. Ningún análisis sustituye a esta valoración, y esperar resultados ante un exantema purpúrico febril retrasa el antibiótico.
  2. Hemograma con recuento de eosinófilos y plaquetas, y frotis de sangre periféricaLa eosinofilia apoya el DRESS, la trombopenia orienta a púrpura trombocitopénica, sepsis o coagulopatía de consumo, y la neutrofilia con pústulas sugiere pustulosis exantemática. Un hemograma normal no descarta una toxicodermia grave en fase inicial.
  3. Bioquímica con función hepática y renal, ionograma y estudio de coagulaciónDetecta el compromiso visceral que convierte un exantema en una reacción sistémica grave, especialmente la hepatitis del DRESS. Una analítica inicial normal debe repetirse porque la afectación de órgano puede aparecer días después.
  4. Hemocultivos y, si hay sospecha de meningitis o sepsis meningocócica, punción lumbar, sin retrasar la primera dosis de antibióticoAporta el diagnóstico microbiológico que permite ajustar el tratamiento y estudiar contactos. El antibiótico siempre tiene prioridad sobre la obtención de muestras cuando el paciente está inestable.
  5. Retirada del fármaco sospechoso y elaboración de una cronología farmacológica detalladaEn las toxicodermias graves es la intervención con más impacto en el pronóstico y además tiene valor diagnóstico. Se enumera como paso del estudio porque la mejoría tras la retirada apoya la relación causal.
  6. Serologías y pruebas microbiológicas dirigidas: sífilis, VIH con carga viral, virus de Epstein-Barr, estreptococo, y frotis de vesículas para virus herpesConfirman las causas infecciosas más rentables según la morfología y el contexto. Se piden guiadas por la exploración y no en bloque; una serología precoz negativa no descarta primoinfección.
  7. Biopsia cutánea con estudio histológico, y muestra para inmunofluorescencia directa si se sospecha enfermedad ampollosa autoinmuneSe reserva para cuando el diagnóstico clínico es dudoso o hay que confirmar la necrosis epidérmica de todo el espesor. Es útil pero no debe retrasar la retirada del fármaco ni el tratamiento de soporte, que se inician con criterio clínico.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Saltar directamente al nombre de la enfermedad sin describir antes la lesión elemental, la distribución y la evolución. El estudiante intenta reconocer la imagen de memoria y falla ante presentaciones atípicas o en pieles de fototipo alto, donde el eritema es mucho menos evidente.
  • No hacer vitropresión. Es una maniobra de segundos que separa un exantema viral banal de una púrpura, y se omite por prisa o por asumir que el eritema es eritema.
  • Explorar solo la piel descubierta y no mirar la boca, los ojos, los genitales ni la espalda. La afectación mucosa que define el espectro Stevens-Johnson puede ser lo único presente en las primeras horas.
  • Confundir el síndrome estafilocócico de la piel escaldada con la necrólisis epidérmica tóxica en un lactante. La clave es que el primero respeta las mucosas y no tiene antecedente farmacológico, y el tratamiento difiere por completo.
  • Dar por descartada la causa farmacológica porque el fármaco se introdujo hace semanas. Precisamente esa latencia larga es característica del DRESS, y descartarlo por antigüedad retrasa la retirada del medicamento.
  • Tranquilizar a la familia de un niño febril con exantema porque no impresiona de gravedad en ese momento. La meningococemia progresa en horas y una proporción relevante de casos no muestra exantema típico en la primera valoración, por lo que la reevaluación programada y las instrucciones de alarma son parte del tratamiento.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

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