Saltar al contenido
MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Fiebre sin foco

General8 banderas rojas

Se habla de fiebre sin foco cuando existe temperatura elevada documentada y ni la anamnesis ni la exploración identifican el origen. La mayoría corresponde a procesos virales autolimitados, pero dentro de ese grupo se esconden infecciones bacterianas graves, neoplasias hematológicas y enfermedades inflamatorias sistémicas cuyo retraso diagnóstico cambia el pronóstico. Cuando la fiebre se prolonga varias semanas y persiste sin diagnóstico pese a un estudio razonable se entra en el terreno de la fiebre de origen desconocido, categorizada clásicamente por Durack y Street en clásica, nosocomial, neutropénica y asociada al VIH. La pregunta central no es qué antitérmico pautar, sino si este paciente está en riesgo de infección bacteriana grave o de enfermedad sistémica ahora mismo, y qué dato de la historia justifica la siguiente prueba.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Aspecto tóxico: mala perfusión periférica, piel moteada o pálida, taquicardia desproporcionada, hipotensión o alteración del sensorioDefine sepsis o shock séptico incipiente. Es el único hallazgo que obliga a iniciar resucitación y antibioterapia empírica antes de completar el estudio etiológico.
  • Lactante menor de 3 meses con fiebre, y de forma especial el neonatoLa exploración es poco fiable a esa edad y la barrera inmunitaria es inmadura; el riesgo de infección bacteriana invasiva justifica un estudio completo con cultivos aunque el niño impresione bien. NICE clasifica como riesgo alto la fiebre en menores de 3 meses.
  • Exantema petequial o purpúrico que no blanquea a la vitropresiónSugiere meningococemia o coagulopatía de consumo. La púrpura y el shock pueden instaurarse en horas, y una proporción relevante de niños con enfermedad meningocócica no tiene exantema al inicio, de modo que su ausencia no tranquiliza.
  • Alteración del nivel de conciencia, irritabilidad inconsolable, rigidez de nuca, convulsión o focalidad neurológicaOrienta a meningitis o encefalitis. Exige punción lumbar y tratamiento empírico precoz; el retraso se traduce en secuelas neurológicas.
  • Neutropenia conocida, quimioterapia reciente, trasplante, corticoterapia prolongada o aspleniaEl huésped inmunodeprimido pierde los signos inflamatorios locales que localizan el foco; la fiebre puede ser el único signo de una infección fulminante y obliga a antibioterapia empírica inmediata.
  • Soplo cardiaco nuevo o cambiante, portador de válvula protésica, catéter venoso central o consumo de drogas por vía parenteralEs el escenario clásico de endocarditis infecciosa, un foco que no se ve en la exploración general y que requiere hemocultivos seriados antes de antibióticos y ecocardiografía, siguiendo la lógica de los criterios de Duke.
  • Fiebre prolongada con pérdida de peso no intencionada, sudoración nocturna profusa o adenopatías durasDesplaza la probabilidad hacia linfoma, leucemia o tuberculosis diseminada. Obliga a buscar tejido para diagnóstico en lugar de repetir ciclos antibióticos empíricos.
  • Dolor raquídeo focal a la percusión, dolor abdominal localizado, o cirugía o instrumentación recienteApunta a espondilodiscitis, absceso intraabdominal o pélvico, o infección de material protésico: focos profundos que no dan hallazgos externos y que exigen imagen dirigida.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Infeccioso con foco profundo u oculto5

  • Infección urinaria o pielonefritisEs la causa bacteriana oculta más rentable de descartar en lactantes y en mujeres; puede cursar sin síntomas miccionales en el extremo pediátrico y en el anciano, de modo que solo el sedimento y el urocultivo la separan del resto.
  • Endocarditis infecciosaFiebre persistente con soplo nuevo, fenómenos embólicos o vasculíticos periféricos y hemocultivos repetidamente positivos con el mismo microorganismo; la clave es la bacteriemia sostenida, no el pico febril.
  • Absceso intraabdominal o pélvicoAntecedente de cirugía, diverticulitis, apendicitis tratada o enfermedad inflamatoria intestinal, con fiebre en agujas y reactantes altos pero exploración abdominal engañosamente pobre.
  • Tuberculosis miliar o extrapulmonarFiebre subaguda con pérdida de peso, contacto epidemiológico o inmunosupresión, radiografía que puede ser normal o micronodular, y esplenomegalia; se olvida porque no da un síndrome respiratorio claro.
  • Osteomielitis vertebral o espondilodiscitisDolor raquídeo focal reproducible a la percusión que empeora en decúbito, a menudo tras bacteriemia por S. aureus; la radiografía simple tarda semanas en mostrarlo y es la resonancia la que lo descubre.

Infeccioso sistémico, del viajero y zoonótico5

  • Bacteriemia ocultaNiño febril sin foco con buen estado general en el que el hemocultivo es el único dato positivo; su probabilidad ha caído mucho con la vacunación frente a neumococo y Haemophilus influenzae tipo b, dato que cambia el umbral de estudio.
  • MalariaRegreso de zona endémica con fiebre paroxística, trombocitopenia y esplenomegalia; el patrón terciano es sugestivo pero su ausencia no la excluye y obliga a frotis seriados.
  • Brucelosis y fiebre QExposición a ganado, lácteos no pasteurizados o partos de animales; fiebre ondulante con sudoración, artromialgias y hemocultivos convencionales frecuentemente negativos, lo que exige serología dirigida.
  • Primoinfección por VIH, CMV o VEBSíndrome mononucleósico con faringitis, adenopatías y linfocitos activados; la primoinfección por VIH obliga a solicitar carga viral porque la serología puede estar aún en periodo ventana.
  • Infecciones transmitidas por garrapatasAntecedente de picadura o exposición rural con citopenias y elevación de transaminasas; la trombocitopenia con hiponatremia en contexto epidemiológico compatible es la pista que las separa de un cuadro viral banal.

Inflamatorio y autoinmune5

  • Enfermedad de Still del adultoFiebre alta en picos diarios acompañada de exantema evanescente asalmonado coincidente con el pico, artralgias y odinofagia, con ferritina muy elevada y estudio inmunológico negativo.
  • Arteritis de células gigantesPaciente mayor con cefalea de nueva aparición, claudicación mandibular, hipersensibilidad de la arteria temporal y velocidad de sedimentación muy elevada; es la causa inflamatoria de fiebre prolongada que no puede esperar, por el riesgo de pérdida visual.
  • Lupus eritematoso sistémicoMujer joven con fiebre, artritis no erosiva, serositis, úlceras orales indoloras y citopenias; la combinación de leucopenia con complemento bajo y anticuerpos antinucleares positivos la distingue de una infección.
  • Vasculitis sistémicas (poliarteritis nodosa, poliangeítis microscópica)Fiebre con afectación multiorgánica simultánea: mononeuritis múltiple, sedimento urinario activo o infiltrados pulmonares cambiantes; la clave es la disfunción de órganos sin foco infeccioso demostrable.
  • Sarcoidosis y enfermedad de BehçetAdenopatías hiliares bilaterales con hipercalcemia en la primera; aftosis oral y genital recurrente con uveítis y patergia en la segunda. Ambas son diagnósticos clínicos que exigen descartar antes infección y linfoma.

Neoplásico5

  • Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)Fiebre con síntomas B, adenopatías no dolorosas que crecen, masa mediastínica o esplenomegalia; el patrón febril cíclico de Pel-Ebstein es clásico del Hodgkin aunque poco frecuente en la práctica.
  • Leucemia aguda y síndromes mielodisplásicosFiebre acompañada de citopenias en dos o más series, blastos o formas inmaduras en el frotis, y sangrado o infecciones de repetición; el frotis manual es lo que rompe el diagnóstico.
  • Carcinoma de células renalesFiebre tumoral con anemia, velocidad de sedimentación elevada y a veces hematuria o poliglobulia paraneoplásica; se descubre en la tomografía abdominal solicitada por fiebre prolongada.
  • Mixoma auricularFiebre con embolismos sistémicos, síndrome constitucional y soplo que cambia con la postura; simula una endocarditis con hemocultivos persistentemente negativos y se resuelve con ecocardiografía.
  • Metástasis hepáticas o carcinomatosisFiebre tumoral con colestasis disociada y hepatomegalia irregular en un paciente con pérdida ponderal; la fiebre responde poco a antibióticos y sí a antiinflamatorios.

Farmacológico y facticio4

  • Fiebre medicamentosaEl paciente está llamativamente bien para la magnitud de la fiebre, hay eosinofilia o exantema leve, y la cronología coincide con la introducción de un fármaco; se confirma al retirarlo y observar la defervescencia.
  • Síndrome neuroléptico maligno y síndrome serotoninérgicoHipertermia con rigidez muscular y elevación de creatincinasa tras neurolépticos en el primero; mioclonías, hiperreflexia y clonus tras serotoninérgicos en el segundo. La pista es neuromuscular, no infecciosa.
  • Reacción transfusional o posvacunalRelación temporal estrecha e inmediata con el procedimiento y curso autolimitado; el error es estudiarla como fiebre sin foco en lugar de revisar la hoja de administración.
  • Fiebre facticiaDiscordancia entre la temperatura registrada y la frecuencia cardiaca o el aspecto del paciente, ausencia de sudoración en la defervescencia y contexto de acceso sanitario; se sospecha solo tras un estudio negativo exhaustivo.

Otras causas no infecciosas4

  • Tromboembolismo pulmonarFiebre habitualmente de bajo grado con disnea súbita, dolor pleurítico o hipoxemia inexplicada, en paciente inmovilizado o con neoplasia; se olvida porque se busca infección respiratoria.
  • Tiroiditis subagudaDolor cervical anterior irradiado a mandíbula con tiroides doloroso a la palpación, velocidad de sedimentación muy alta y perfil de tirotoxicosis con captación baja.
  • Enfermedad inflamatoria intestinalFiebre con diarrea crónica, dolor abdominal, aftas orales o manifestaciones extraintestinales, y anemia ferropénica con calprotectina fecal elevada.
  • Hematoma en reabsorción o necrosis tisularAntecedente traumático, quirúrgico o de anticoagulación, con anemización e hiperbilirrubinemia indirecta; la fiebre es de origen no infeccioso y cede al reabsorberse.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Desde cuándo tiene fiebre y ha llegado a medírsela con termómetro? ¿Qué cifra ha alcanzado y a qué hora del día?Separa un cuadro agudo autolimitado de una fiebre prolongada que ya entra en el terreno de la fiebre de origen desconocido, y el patrón horario orienta a entidades concretas.
  • ¿Qué medicamentos toma, incluidos los de venta libre y los de herbolario, y cuáles empezó o cambió en las últimas semanas?Identifica fiebre medicamentosa y reacciones de hipersensibilidad, y detecta inmunosupresores o corticoides que enmascaran los signos inflamatorios.
  • ¿Ha viajado en los últimos meses, a dónde, e hizo profilaxis o vacunación antes del viaje?Abre el diferencial de malaria, fiebre tifoidea, dengue y otras infecciones importadas, que cambian por completo la prioridad de las pruebas iniciales.
  • ¿Ha tenido contacto con animales, picaduras de garrapata, consumo de lácteos no pasteurizados o exposición a personas con tuberculosis?Dirige hacia zoonosis, rickettsiosis, brucelosis y tuberculosis, que requieren serologías o cultivos específicos que no se piden de rutina.
  • ¿Ha perdido peso sin proponérselo, suda por la noche hasta empapar la ropa o nota bultos que hayan crecido?Los síntomas B desplazan la sospecha hacia linfoma, leucemia o tuberculosis diseminada y justifican buscar tejido para biopsia.
  • ¿Le han hecho alguna cirugía, endoscopia o procedimiento dental, o lleva algún dispositivo como catéter, prótesis valvular o articular?Identifica puertas de entrada y focos profundos, y es la base para sospechar endocarditis o infección de material protésico.
  • ¿Tiene alguna enfermedad que baje sus defensas, recibe quimioterapia, corticoides o fármacos biológicos, o le han extirpado el bazo?Define al huésped inmunodeprimido, en el que la fiebre exige antibioterapia empírica precoz y no observación.
  • ¿Ha notado dolor en algún sitio concreto: espalda, dientes, articulaciones, al orinar, o dolor de cabeza distinto al habitual?La fiebre sin foco lo es hasta que se pregunta bien; un síntoma localizador convierte el estudio en dirigido y evita pruebas indiscriminadas.
  • ¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección, uso de drogas por vía parenteral o tatuajes recientes?Orienta a primoinfección por VIH, sífilis, hepatitis virales y endocarditis derecha, cuadros que se pasan por alto si no se pregunta explícitamente.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Valoración del aspecto general y de la perfusión: relleno capilar, color y temperatura de la piel, y respuesta a estímulos sociales en el niñoEs el filtro de gravedad más potente antes de cualquier prueba. Un paciente que impresiona mal debe tratarse como séptico aunque las constantes iniciales sean aceptables.
  • Inspección cutánea completa con vitropresión, incluidas plantas, palmas, axilas y zona genitalLas lesiones que no blanquean indican púrpura y posible meningococemia o coagulopatía; los estigmas embólicos periféricos apuntan a endocarditis.
  • Auscultación cardiaca buscando soplo nuevo o cambiante, repetida en días sucesivosUn soplo de nueva aparición en un paciente febril orienta a endocarditis o mixoma auricular y modifica la urgencia de la ecocardiografía.
  • Palpación sistemática de todas las cadenas ganglionares y del bazoLa esplenomegalia asocia mononucleosis, tuberculosis miliar, endocarditis, linfoma o hemopatía; una adenopatía accesible ofrece tejido para diagnóstico.
  • Percusión de apófisis espinosas y exploración de articulaciones y puntos de inserciónEl dolor focal raquídeo sugiere espondilodiscitis o absceso epidural; una artritis única orienta a artritis séptica o a artropatía por cristales.
  • Exploración de la arteria temporal y de los pulsos en las cuatro extremidades en el paciente mayorLa induración o hipersensibilidad temporal apoya arteritis de células gigantes; la asimetría de pulsos sugiere arteritis de Takayasu.
  • Exploración neurológica con signos meníngeos y valoración del fondo de ojoDetecta meningitis y permite buscar tubérculos coroideos o manchas de Roth, hallazgos que orientan a tuberculosis miliar o endocarditis.
  • Exploración de la cavidad oral, dentadura, senos paranasales y región perianalFocos frecuentemente omitidos: absceso dentario, sinusitis y absceso perianal, especialmente relevantes en el paciente neutropénico.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Hemocultivos seriados, obtenidos de dos o más venopunciones distintas y antes de iniciar antibióticosEs la prueba que puede identificar directamente la bacteriemia y sostener el diagnóstico de endocarditis. Extraerlos después del antibiótico compromete la rentabilidad. Un resultado negativo no descarta endocarditis por microorganismos de crecimiento difícil.
  2. Hemograma completo con fórmula manual y frotis de sangre periféricaOrienta a infección bacteriana, neutropenia, citopenias por hemopatía o eosinofilia por fármacos o parásitos, y el frotis puede mostrar blastos o linfocitos activados. Un hemograma normal no descarta infección grave.
  3. Sedimento urinario y urocultivo, con sondaje en el lactanteLa infección urinaria es la causa bacteriana oculta de mayor rendimiento en niños pequeños y en pacientes que no relatan síntomas miccionales. Una tira negativa no excluye por completo pielonefritis, sobre todo en lactantes.
  4. Bioquímica con función renal y hepática, ionograma, lactato y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, procalcitonina, velocidad de sedimentación)Detecta disfunción de órgano que reclasifica al paciente como grave, y una velocidad de sedimentación muy elevada dirige hacia arteritis de células gigantes, tuberculosis o neoplasia. Los reactantes no distinguen por sí solos infección de inflamación no infecciosa.
  5. Radiografía de tóraxBusca neumonía oculta, adenopatías hiliares, patrón miliar o derrame. Es barata y de alto rendimiento, pero una radiografía normal no descarta tuberculosis miliar precoz ni foco abdominal.
  6. Serologías y pruebas dirigidas según exposición: VIH con carga viral si se sospecha primoinfección, prueba de tuberculina o test de liberación de interferón gamma, virus hepatotropos, y frotis para malaria en el viajeroConvierte la sospecha epidemiológica en diagnóstico y se pide guiada por la historia, no en bloque. La serología puede ser negativa en fase de ventana, por lo que un resultado precoz negativo obliga a repetirlo.
  7. Tomografía computarizada de tórax y abdomen, y valoración de tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa si la fiebre persiste sin diagnósticoLocaliza abscesos profundos, adenopatías y masas no accesibles a la exploración; la PET-TC destaca por su capacidad de señalar focos inflamatorios, infecciosos o tumorales ocultos y orientar dónde biopsiar. No sustituye a la anamnesis: sin sospecha previa genera hallazgos incidentales que desvían el estudio.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Iniciar antibióticos empíricos en un paciente estable antes de extraer hemocultivos. Se hace por la sensación de estar haciendo algo, pero negativiza los cultivos, enmascara el cuadro y convierte un diagnóstico alcanzable en una fiebre sin filiar crónica.
  • Pedir todas las pruebas a la vez en abanico desde el primer día. La estrategia de escopeta genera hallazgos incidentales y falsos positivos que abren líneas de estudio inútiles; el rendimiento real viene de repetir la anamnesis y la exploración y pedir pruebas dirigidas.
  • Confiar en el buen aspecto de un lactante menor de tres meses. A esa edad la respuesta inflamatoria y la exploración son poco fiables, y una infección bacteriana invasiva puede cursar con un niño que impresiona bien durante horas.
  • Interpretar un reactante de fase aguda normal como ausencia de enfermedad grave. Los reactantes tardan en elevarse y no distinguen infección de inflamación; una proteína C reactiva baja en las primeras horas no excluye sepsis.
  • Olvidar revisar la lista de medicamentos y buscar la fiebre medicamentosa. Se comete porque el estudiante busca microorganismos y no fármacos, pese a que el patrón de paciente sorprendentemente bien con fiebre alta es muy sugestivo.
  • Detener el estudio cuando se encuentra un hallazgo compatible pero no explicativo, como una bacteriuria asintomática o un urocultivo contaminado. Se cierra el caso prematuramente y se deja sin diagnosticar el proceso realmente responsable de la fiebre.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia