Pérdida de peso involuntaria

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

• ¿Cuánto pesaba antes y cuánto pesa ahora, y en cuánto tiempo ha ocurrido?Permite confirmar que la pérdida es real y significativa. Si el paciente no lo sabe, se contrasta con registros previos, con el cambio de talla de ropa o de agujero del cinturón, o con la observación de familiares.
• ¿Ha hecho dieta, ha aumentado el ejercicio o ha querido adelgazar?Separa la pérdida voluntaria de la involuntaria; una respuesta afirmativa en un paciente joven obliga además a explorar un trastorno de la conducta alimentaria.
• ¿Tiene más, menos o el mismo apetito que antes?Es la bifurcación principal del enfoque: apetito conservado o aumentado dirige a hipertiroidismo, diabetes o malabsorción; apetito disminuido amplía hacia neoplasia, enfermedad crónica, fármacos y causas psiquiátricas.
• Cuénteme exactamente qué comió ayer, desde que se levantó hasta que se acostóUn recuerdo alimentario concreto revela ingesta insuficiente real que el paciente no reconoce con preguntas generales, y destapa problemas de acceso, de masticación o de olvido.
• ¿Le cuesta tragar, se atraganta, le duele al comer o tiene la boca seca o problemas con la dentadura?Diferencia una barrera mecánica u orofaríngea de una anorexia verdadera; las causas orales son muy prevalentes en el anciano y potencialmente corregibles.
• ¿Ha cambiado su ritmo intestinal, ha visto sangre en las heces o son grasientas y flotan?Orienta hacia neoplasia colorrectal frente a malabsorción, dos vías de estudio distintas.
• ¿Tiene fiebre, sudores nocturnos que le obliguen a cambiarse la ropa, o bultos que le hayan salido?Detecta síntomas B y focos infecciosos crónicos, y sitúa el linfoma y la tuberculosis en primer plano.
• ¿Cómo está de ánimo, duerme bien, disfruta de las cosas que antes le gustaban?La depresión es una causa frecuente y tratable de anorexia y adelgazamiento, y no se detecta con analíticas ni con imagen.
• ¿Vive solo, quién hace la compra y quién cocina, y le llega el dinero para comer?Identifica causas sociales y de dependencia funcional, que en el paciente mayor pueden explicar por sí solas la pérdida de peso.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

• Peso y talla medidos en consulta con cálculo del IMC, comparados con registros previosDocumenta objetivamente la magnitud de la pérdida y establece la referencia para el seguimiento, que es una parte esencial del propio proceso diagnóstico.
• Inspección de la cavidad oral: dentadura, prótesis, mucosa, lesiones, candidiasisLos problemas orales son una causa frecuente y reversible en el anciano; una candidiasis extensa en un adulto sin corticoides inhalados obliga a pensar en inmunosupresión.
• Valoración de masas musculares: temporales, deltoides, interóseos, y fuerza de prensiónLa pérdida de masa muscular indica un proceso catabólico o desnutrición establecida y diferencia una pérdida real de una fluctuación de líquidos.
• Palpación sistemática de todas las cadenas ganglionares, incluida la supraclavicularAdenopatías duras, adheridas o supraclaviculares desplazan la sospecha hacia neoplasia y pueden ofrecer el punto de biopsia más accesible.
• Palpación tiroidea, búsqueda de temblor distal, reflejos vivos y frecuencia cardíacaBocio, temblor y taquicardia apoyan hipertiroidismo, causa tratable que a menudo se presenta solo como adelgazamiento en el paciente mayor.
• Exploración abdominal buscando masas, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, con tacto rectal cuando esté indicadoDetecta neoplasia avanzada y permite objetivar sangrado oculto o masa rectal, orientando la endoscopia.
• Toma de tensión arterial en decúbito y bipedestación e inspección de la pigmentación cutánea y de plieguesLa hipotensión ortostática con hiperpigmentación apoya insuficiencia suprarrenal, diagnóstico infrecuente pero grave si pasa desapercibido.
• Cribado cognitivo y del estado de ánimo con una herramienta breveObjetiva demencia o depresión como causa del descenso de la ingesta, dos entidades que la exploración física convencional no revela.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

• Solicitar marcadores tumorales como cribado ante un síndrome constitucional. No están diseñados para diagnóstico inicial, se elevan en procesos benignos y generan estudios en cascada sin mejorar el rendimiento.
• Pedir un TAC de cuerpo entero antes de completar la historia, la exploración y la analítica básica. Sin un hallazgo focal que oriente, su rendimiento es bajo y produce incidentalomas que desvían la atención.
• Atribuir la pérdida de peso a una enfermedad crónica ya conocida (EPOC, insuficiencia cardíaca, demencia) sin comprobar que esa enfermedad se ha deteriorado en paralelo. Es un cierre prematuro que retrasa el diagnóstico de una causa nueva.
• No explorar la boca ni preguntar por la dentadura en el paciente mayor. Los problemas orales son una causa muy frecuente y corregible, pero se omiten porque la exploración se centra en tórax y abdomen.
• Olvidar la depresión, el aislamiento social y la dificultad económica para comprar comida. Se asume que la causa debe ser orgánica y no se hacen las preguntas que la revelarían.
• Dar por buena la pérdida de peso que refiere el paciente sin verificarla. Cuando no hay pérdida real, todo el estudio posterior se construye sobre una premisa falsa.