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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Tos crónica

Respiratorio8 banderas rojas

Se define como tos de duración igual o superior a ocho semanas en el adulto, frente a la aguda (menos de tres semanas) y la subaguda (tres a ocho semanas). Importa un enfoque ordenado porque la mayoría de los casos con radiografía de tórax normal en no fumadores sin IECA responden a un número reducido de causas (síndrome de tos de vía aérea superior, asma o bronquitis eosinofílica, y reflujo gastroesofágico), que además coexisten con frecuencia en un mismo paciente. La pregunta central no es qué antitusígeno dar, sino si existe una causa grave que la tos esté señalando y, descartada ésta, cuál de los mecanismos tratables está actuando y si hay más de uno.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Hemoptisis, aunque sea escasa o intermitenteReorienta el problema hacia neoplasia broncogénica, tuberculosis o bronquiectasias; obliga a imagen torácica y suele exigir TC aunque la radiografía sea normal, ya que ésta no descarta lesión endobronquial.
  • Pérdida de peso no intencionada, sudoración nocturna o fiebre persistentePerfil constitucional propio de neoplasia y de tuberculosis; en tos crónica desplaza la prioridad desde el ensayo terapéutico empírico hacia el estudio etiológico dirigido.
  • Radiografía de tórax patológicaEs el punto de bifurcación del algoritmo: mientras exista un hallazgo radiológico no explicado no procede el abordaje empírico por la tríada clásica, sino caracterizar la lesión.
  • Disnea progresiva, hipoxemia o mal estado generalSugiere obstrucción de vía aérea, enfermedad pulmonar difusa o insuficiencia cardíaca; ninguna de estas entidades mejora con el tratamiento de la tríada clásica y su demora tiene coste pronóstico.
  • Fumador o exfumador de edad media-avanzada con cambio en el patrón habitual de la tosEl cambio de características de una tos previamente estable en un fumador es la forma en que suele presentarse el carcinoma broncogénico; atribuirla a bronquitis crónica sin imagen es un error clásico.
  • Ronquera persistente o adenopatía supraclavicularApuntan a afectación del nervio laríngeo recurrente o a diseminación ganglionar de tumor torácico; son hallazgos exploratorios que anticipan el diagnóstico antes que cualquier ensayo terapéutico.
  • Atragantamiento con la deglución o tos inmediatamente posprandial en paciente frágil o con enfermedad neurológicaIndica aspiración por disfagia orofaríngea, con riesgo de neumonitis y neumonía recurrente; requiere evaluación deglutoria y no supresión de la tos, que es aquí un mecanismo protector.
  • Inmunodepresión o contacto conocido con tuberculosisAmplía el diferencial a infecciones oportunistas y micobacteriosis y modifica el umbral para solicitar estudio microbiológico e imagen avanzada de forma precoz.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Tríada clásica (paciente no fumador, sin IECA y con radiografía normal)4

  • Síndrome de tos de vía aérea superior (goteo posnasal)Sensación de moco que baja por la faringe, carraspeo repetido y necesidad de aclarar la garganta; en la orofaringe puede verse aspecto empedrado y secreción mucosa deslizándose por la pared posterior.
  • Asma tusígena (tos como equivalente asmático)Tos seca de predominio nocturno o desencadenada por ejercicio, frío, risa u olores, con espirometría que puede ser normal entre episodios; lo que la distingue es la hiperrespuesta bronquial demostrable o la respuesta clara al tratamiento antiinflamatorio inhalado.
  • Bronquitis eosinofílica no asmáticaSe comporta como el asma en cuanto a inflamación eosinofílica y respuesta a corticoide inhalado, pero sin obstrucción variable ni hiperrespuesta bronquial: espirometría y provocación normales con eosinofilia en esputo.
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágicoPuede cursar sin pirosis (reflujo silente); orientan la tos al hablar, al incorporarse tras el decúbito o tras comidas copiosas, y la asociación con disfonía matutina o sabor ácido.

Causas farmacológicas y por exposición (deben excluirse antes de todo lo demás)4

  • Tos por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaTos seca, molesta y sin expectoración, en paciente que toma un IECA; el inicio puede ser desde horas tras la primera dosis hasta semanas o meses después, lo que hace que el paciente no la relacione con el fármaco.
  • Tabaquismo activo y bronquitis crónica del fumadorTos productiva matutina de años de evolución en fumador; la clave es que persistir con el consumo invalida la interpretación de cualquier ensayo terapéutico posterior.
  • Tos asociada a vapeo o cannabis inhaladoRequiere pregunta explícita, porque el paciente no suele considerarlo tabaco y no lo declara si sólo se pregunta por cigarrillos.
  • Exposición ocupacional o ambiental (asma ocupacional, irritantes inhalados)Mejora los fines de semana y en vacaciones y recae al reincorporarse al puesto; esta variación temporal ligada al entorno es lo que la separa del asma común.

Enfermedad estructural de la vía aérea inferior4

  • BronquiectasiasExpectoración diaria abundante y purulenta, infecciones respiratorias de repetición y a veces hemoptisis; la radiografía simple puede ser poco expresiva y el diagnóstico depende de la TC de alta resolución.
  • EPOCFumador con disnea de esfuerzo progresiva y obstrucción no completamente reversible en la espirometría posbroncodilatadora, a diferencia de la variabilidad del asma.
  • Tos posinfecciosa y tos ferina en el adultoComienzo claramente ligado a un cuadro catarral previo, con accesos paroxísticos que pueden terminar en vómito; suele ser autolimitada y su clave es el curso descendente en el tiempo.
  • Cuerpo extraño bronquial o traqueobroncomalaciaTos de inicio brusco y localizada, a veces con sibilancia unilateral fija; en la malacia la tos es perruna o metálica y empeora con el esfuerzo o el decúbito.

Causas parenquimatosas, infecciosas y neoplásicas4

  • Carcinoma broncogénicoFumador o exfumador con tos que cambia de carácter, hemoptisis, dolor torácico o síndrome constitucional; el dato discriminante es el cambio respecto al patrón tusígeno previo, no la tos en sí.
  • Tuberculosis pulmonarTos de semanas con fiebre vespertina, sudoración nocturna y pérdida de peso, con contexto epidemiológico o inmunodepresión; obliga a estudio microbiológico de esputo antes de asumir causas benignas.
  • Enfermedad pulmonar intersticial difusaTos seca persistente con disnea de esfuerzo progresiva y crepitantes secos teleinspiratorios bibasales, a menudo con acropaquias; la espirometría muestra patrón no obstructivo.
  • Infección respiratoria por micobacterias no tuberculosasSospechar en pacientes con bronquiectasias previas o alteración estructural pulmonar y tos crónica productiva que no responde a los tratamientos habituales.

Causas extrapulmonares y por aspiración4

  • Insuficiencia cardíaca izquierdaTos con ortopnea y disnea paroxística nocturna, edemas y crepitantes bibasales; la tos empeora en decúbito por congestión, no por goteo posnasal.
  • Aspiración por disfagia orofaríngeaTos que aparece durante o inmediatamente después de tragar, sobre todo con líquidos, en paciente con ictus, parkinsonismo o demencia.
  • Compresión extrínseca por masa mediastínica o bocioTos seca con estridor o disfonía y sensación de opresión cervical; el patrón espirométrico puede mostrar limitación en la curva flujo-volumen sugestiva de obstrucción de vía aérea central.
  • Estímulo del conducto auditivo externo (reflejo de Arnold)Tos desencadenada por manipulación del oído o por cerumen impactado; se identifica sólo si se explora el conducto auditivo, paso que suele omitirse.

Tos crónica refractaria o inexplicada3

  • Hipersensibilidad del reflejo tusígenoDiagnóstico de exclusión tras estudio y tratamiento adecuados de las causas habituales; el paciente refiere tos desencadenada por estímulos triviales como hablar, reír, perfumes o cambios de temperatura.
  • Tos somática o tic tusígenoCaracterísticamente desaparece durante el sueño y disminuye con la distracción; más frecuente en adolescentes y jóvenes.
  • Disfunción de cuerdas vocales o laringe irritableSensación de opresión laríngea y disnea inspiratoria con estridor que no responde a broncodilatadores, a menudo etiquetada erróneamente de asma refractaria.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Cuánto tiempo lleva exactamente con esta tos y empezó tras un catarro o de forma insidiosa?Sitúa el cuadro en agudo, subagudo o crónico y separa la tos posinfecciosa, de curso descendente, de una tos crónica establecida que exige estudio.
  • ¿Toma algún medicamento para la tensión arterial? ¿Puede enseñarme la caja o el listado completo?Identifica el IECA, causa reversible y frecuente; el paciente rara vez asocia el fármaco con la tos porque el intervalo entre el inicio del tratamiento y el síntoma puede ser de meses.
  • ¿Fuma o ha fumado, y usa cigarrillo electrónico o cannabis? ¿Cuántos años y cuánto al día?Define el riesgo de neoplasia y EPOC, y determina si tiene sentido interpretar un ensayo terapéutico, que carece de valor mientras persista la exposición.
  • ¿Expectora? Si es así, ¿qué cantidad, de qué color y ha visto sangre alguna vez?Separa la tos seca de la broncorrea de bronquiectasias, y la hemoptisis reorienta el estudio hacia neoplasia, tuberculosis o enfermedad supurativa bronquial.
  • ¿Nota moco que le baja por detrás de la nariz o necesidad de carraspear continuamente?Orienta al síndrome de tos de vía aérea superior, la causa más frecuente en radiografía normal, y justifica el ensayo terapéutico dirigido a la vía aérea superior.
  • ¿Tiene ardor, regurgitación o sabor ácido, y la tos aparece al comer, al tumbarse o al hablar mucho rato?El reflujo puede ser silente, por lo que se busca su huella temporal más que la pirosis; la ausencia de ardor no lo excluye.
  • ¿La tos le despierta por la noche o aparece con el ejercicio, el frío, la risa o los olores fuertes?Es el patrón del asma tusígena y de la hiperrespuesta bronquial, y diferencia de la bronquitis eosinofílica, que carece de esa variabilidad frente a desencadenantes.
  • ¿Ha perdido peso sin proponérselo, tiene fiebre o suda por la noche?Detecta el síndrome constitucional que obliga a priorizar neoplasia y tuberculosis por encima del algoritmo empírico.
  • ¿En qué trabaja y mejora la tos los fines de semana o durante las vacaciones?La mejoría fuera del entorno laboral con recaída al volver es prácticamente específica de causa ocupacional y no se detecta si no se pregunta de forma explícita.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Inspección de la orofaringe buscando aspecto empedrado de la pared posterior y secreción mucosa descendenteApoya el síndrome de tos de vía aérea superior, aunque su ausencia no lo descarta y su presencia no excluye otras causas concomitantes.
  • Auscultación en busca de sibilancias difusas, espontáneas o tras espiración forzadaSugiere obstrucción bronquial variable propia de asma o EPOC; su ausencia es habitual en el asma tusígena, por lo que no permite excluirla.
  • Crepitantes secos teleinspiratorios bibasales de tipo velcroOrienta a enfermedad pulmonar intersticial y obliga a imagen torácica de alta resolución, no a ensayo terapéutico empírico.
  • Búsqueda de acropaquiasSe asocia a bronquiectasias, fibrosis pulmonar y neoplasia broncopulmonar; nunca es atribuible a la tríada clásica de tos crónica.
  • Palpación de cadenas cervicales y supraclavicularesUna adenopatía supraclavicular dura y fija sugiere diseminación de neoplasia torácica y cambia por completo la vía diagnóstica.
  • Exploración del conducto auditivo externo y de las fosas nasalesDetecta cerumen impactado o cuerpo extraño capaz de desencadenar tos por vía refleja, así como rinitis o poliposis que sostienen el goteo posnasal.
  • Signos de congestión: ingurgitación yugular, edemas maleolares, tercer ruidoReorienta hacia insuficiencia cardíaca como causa de tos y ortopnea, que no responde al tratamiento antitusígeno ni antirreflujo.
  • Observación de la deglución con un sorbo de agua en paciente neurológico o frágilLa tos inmediata o la voz húmeda tras tragar apuntan a aspiración y exigen valoración deglutoria y medidas de textura, no supresión de la tos.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Revisión estructurada del tratamiento y de la exposición al tabaco (paso previo a cualquier prueba)Retirar el IECA y cesar el consumo de tabaco son intervenciones diagnósticas y terapéuticas a la vez, y su omisión invalida la interpretación de todo lo que venga después; la mejoría tras retirar el IECA puede tardar semanas, por lo que un ensayo corto no descarta esta causa.
  2. Radiografía de tórax posteroanterior y lateralEs la primera prueba en toda tos crónica: su función es separar a los pacientes que pueden seguir el abordaje empírico de los que tienen un hallazgo que exige estudio dirigido. Una radiografía normal no descarta lesión endobronquial, bronquiectasias ni enfermedad intersticial precoz.
  3. Espirometría con prueba broncodilatadoraBusca obstrucción y su reversibilidad para identificar asma o EPOC y caracterizar la curva flujo-volumen ante sospecha de obstrucción central. Una espirometría normal no excluye asma tusígena, porque la obstrucción es intermitente.
  4. Marcadores de inflamación eosinofílica de la vía aérea (eosinófilos en esputo o fracción exhalada de óxido nítrico, según disponibilidad)Permite identificar bronquitis eosinofílica no asmática y asma tusígena con función pulmonar normal, es decir, pacientes que responderán a corticoide inhalado pese a una espirometría sin alteraciones.
  5. Prueba de provocación bronquial con metacolina cuando la espirometría es normal y persiste la sospecha de asmaSe pide para documentar hiperrespuesta bronquial; su mayor valor es el predictivo negativo, ya que una prueba negativa hace muy improbable el asma como causa de la tos.
  6. Ensayo terapéutico secuencial dirigido a la causa más probable, con reevaluación programadaEn radiografía normal, sin IECA y sin tabaquismo, tratar la sospecha principal y comprobar la respuesta es una herramienta diagnóstica válida. Debe programarse la revisión, ya que una respuesta parcial suele significar coexistencia de más de una causa, no fracaso terapéutico.
  7. TC de tórax (y estudio microbiológico de esputo si procede) ante hallazgo radiológico, hemoptisis, síndrome constitucional o fracaso del abordaje anteriorAumenta el rendimiento para bronquiectasias, enfermedad intersticial, lesión endobronquial y adenopatías. No sustituye a la broncoscopia cuando se sospecha lesión endobronquial o cuerpo extraño.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Prescribir antitusígenos sin haber hecho la radiografía de tórax ni revisado la medicación. Se comete porque la tos parece un síntoma banal y de larga evolución, y así se retrasa el diagnóstico de neoplasias y de causas farmacológicas reversibles.
  • Descartar el IECA como causa porque el paciente lleve años tomándolo o porque la tos apareció mucho después de iniciarlo. El intervalo entre inicio del fármaco y aparición de la tos es muy variable, y la resolución tras retirarlo también puede demorarse semanas.
  • Excluir asma porque la espirometría sea normal y no haya sibilancias. En el asma tusígena la obstrucción es intermitente y la exploración suele ser anodina, por lo que hace falta demostrar hiperrespuesta bronquial o inflamación eosinofílica.
  • Descartar reflujo porque el paciente no refiera pirosis. El reflujo asociado a tos crónica es a menudo silente y se manifiesta por el patrón temporal del síntoma, no por síntomas digestivos.
  • Dar por fracasado un tratamiento cuando la tos mejora sólo parcialmente y cambiar de hipótesis por completo. La coexistencia de dos o tres causas simultáneas es frecuente, de modo que la respuesta incompleta suele indicar que falta tratar otro mecanismo, no que el primero fuese erróneo.
  • Interpretar un ensayo terapéutico en un paciente que sigue fumando. La exposición mantenida perpetúa la tos y hace que cualquier resultado, positivo o negativo, sea inevaluable.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia