Apendicitis aguda

Apendicitis aguda

Qué es: el apéndice (un pequeño saco del intestino) se inflama e infecta.

Dolor típico: empieza alrededor del ombligo y luego se mueve a la parte baja derecha del abdomen (fosa ilíaca derecha), con náuseas, falta de apetito y fiebre.

El apéndice es un tubo estrecho y ciego, de unos 5-10 cm, que cuelga del ciego, la primera porción del intestino grueso, en la parte baja derecha del abdomen. Al tener una sola salida y ser tan estrecho, basta con que se obstruya para que empiecen los problemas: la mucosa sigue produciendo moco, la presión dentro sube, se comprimen los vasos, la pared se isquemia y las bacterias del intestino la invaden. Si nadie interviene, la pared acaba perforándose.

Por qué importa

• Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, y la apendicectomía es la operación urgente más habitual del mundo.
• Alrededor de 1 de cada 12-15 personas la padecerá a lo largo de su vida.
• Es más frecuente entre los 10 y los 30 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.
• Es un diagnóstico clínico que se hace bien preguntando y explorando; el error de retrasarlo se paga con una peritonitis.

Qué ocurre por dentro

1. 1Obstrucción de la luz: por un fecalito (heces endurecidas), que es lo más frecuente en el adulto; por hiperplasia del tejido linfoide, típica en el niño tras una infección; y con menos frecuencia por un tumor o un parásito.
2. 2Distensión y aumento de la presión: aquí aparece el dolor difuso, mal localizado, alrededor del ombligo (es un dolor visceral, transmitido por fibras que no localizan bien).
3. 3Isquemia e invasión bacteriana: la inflamación alcanza el peritoneo que recubre la pared abdominal, y el dolor se muda a la fosa ilíaca derecha, ahora sí bien localizado y punzante (dolor somático). Ese cambio de sitio, en unas 6-12 horas, es el dato más característico de toda la clínica médica del abdomen.
4. 4Perforación: suele ocurrir a partir de las 48-72 horas. Puede quedar tabicada como un absceso o extenderse como una peritonitis generalizada.

Cómo se presenta

La secuencia clásica (llamada de Murphy) tiene un orden que ayuda a distinguirla de una gastroenteritis:

1. 1Anorexia (falta de apetito) —casi constante; un paciente con hambre real hace dudar del diagnóstico—.
2. 2Dolor periumbilical.
3. 3Náuseas y vómitos, que aparecen después del dolor. Si los vómitos preceden claramente al dolor, hay que pensar en otra cosa.
4. 4Migración del dolor a la fosa ilíaca derecha.
5. 5Febrícula (37,5-38 °C). Una fiebre alta desde el principio sugiere ya perforación u otro diagnóstico.

En la exploración:

• Dolor en el punto de McBurney: en el tercio externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior derecha.
• Signo de Blumberg (dolor de rebote): duele más al retirar bruscamente la mano que al presionar; indica irritación peritoneal.
• Signo de Rovsing: al palpar la fosa ilíaca izquierda, duele la derecha.
• Signo del psoas: dolor al extender la cadera derecha; sugiere apéndice retrocecal.
• Signo del obturador: dolor al rotar internamente la cadera flexionada; sugiere apéndice pélvico.
• Defensa muscular y, si hay peritonitis, abdomen en tabla con el paciente inmóvil.

Los casos que engañan

• Niños pequeños: síntomas vagos, más vómitos y diarrea; se perforan antes y más a menudo.
• Ancianos: poca fiebre, poco dolor, exploración pobre. Consultan tarde y llegan perforados.
• Embarazadas: el útero desplaza el apéndice hacia arriba, así que el dolor puede localizarse en el flanco o el hipocondrio derecho.
• Apéndice retrocecal: dolor lumbar en lugar de en la fosa ilíaca, y exploración abdominal casi normal.
• Obesos e inmunodeprimidos: signos atenuados.

Diagnóstico

• Es clínico, apoyado en escalas como la de Alvarado, que puntúa migración del dolor, anorexia, náuseas, dolor y rebote en fosa ilíaca derecha, fiebre y leucocitosis con desviación izquierda.
• Analítica: leucocitosis moderada (habitualmente 10.000-18.000/mm³) con neutrofilia y PCR elevada. Una analítica normal en las primeras horas no descarta nada.
• Ecografía abdominal: primera prueba en niños, jóvenes y embarazadas, porque no irradia. Se busca un apéndice engrosado (diámetro mayor de 6 mm), no compresible y doloroso al paso de la sonda.
• TC abdominal: la prueba más precisa en el adulto, especialmente si hay dudas o se sospechan complicaciones.
• Prueba de embarazo obligada en toda mujer en edad fértil, y sedimento de orina para descartar una infección urinaria o un cólico renal.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

• Apendicectomía, preferentemente laparoscópica: menos dolor, menos infección de herida y recuperación más rápida. Es el tratamiento estándar.
• Antibióticos intravenosos que cubran flora intestinal (gramnegativos y anaerobios) antes de la cirugía; se prolongan varios días si había perforación.
• Sueroterapia, analgesia y dieta absoluta mientras se prepara.
• En apendicitis no complicadas seleccionadas puede plantearse tratamiento solo con antibióticos, aunque una parte de esos pacientes acaba operándose por recaída.
• Si ya existe un plastrón o un absceso organizado, a veces se opta por antibióticos y drenaje, y una cirugía diferida semanas después.

Una advertencia clásica: no dar analgesia potente no está justificado; hoy se sabe que aliviar el dolor no borra los signos exploratorios ni impide el diagnóstico.

Ideas para quedarse

• La secuencia anorexia → dolor periumbilical → vómitos → dolor en fosa ilíaca derecha es el patrón que hay que reconocer.
• Los vómitos van después del dolor; si van antes, sospecha otra cosa.
• El diagnóstico es clínico; la ecografía en niños y embarazadas, la TC en el adulto con dudas.
• El tratamiento es la apendicectomía, y el enemigo es el retraso: la perforación llega hacia las 48-72 horas.
• Ancianos, niños pequeños y embarazadas son quienes más engañan.