Asma bronquial

Asma

Qué es: los bronquios se inflaman y se cierran de forma reversible, dando ahogo, silbidos (sibilancias), tos y opresión en el pecho.

Desencadenantes: alérgenos, ejercicio, frío, infecciones, humo.

Clave: la obstrucción es reversible (mejora con broncodilatador).

Qué ocurre en el bronquio

El asma no es sólo un bronquio que se cierra: es un bronquio crónicamente inflamado que además se cierra con facilidad. Tres cosas ocurren a la vez:

1. 1Inflamación crónica de la pared, con eosinófilos, linfocitos y mastocitos. Es la alteración de fondo y está presente incluso cuando el paciente se encuentra bien.
2. 2Broncoconstricción: el músculo liso que rodea al bronquio se contrae. Es lo que produce la crisis y lo que revierte en minutos con un broncodilatador.
3. 3Hipersecreción de moco espeso y edema de la mucosa, que estrechan aún más la luz.

A largo plazo, si la inflamación no se controla, aparece el remodelado: engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del músculo liso y fibrosis. En esa fase la obstrucción deja de ser completamente reversible. Ese es el motivo por el que el tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento importa tanto: no es sólo para estar mejor hoy, es para que el bronquio no se estropee de forma permanente.

Muchos pacientes tienen un asma de base alérgica, mediada por IgE: el alérgeno se une a la IgE de los mastocitos y estos liberan histamina y leucotrienos. Se asocia con frecuencia a rinitis, conjuntivitis y dermatitis atópica, y suele haber antecedentes familiares.

Cómo se presenta

Los cuatro síntomas cardinales son disnea, sibilancias, tos y opresión torácica, y tienen tres rasgos muy característicos:

• Son variables: van y vienen, no son constantes.
• Empeoran por la noche y de madrugada.
• Aparecen desencadenados por algo concreto: ejercicio, aire frío, infección respiratoria, humo de tabaco, ácaros, pólenes, epitelio de animales, aspirina y otros AINE, betabloqueantes, reflujo gastroesofágico, estrés emocional.

En la exploración se auscultan sibilancias espiratorias difusas y una espiración alargada, aunque entre crisis la auscultación puede ser rigurosamente normal. Hay una forma que se manifiesta sólo como tos seca persistente, sobre todo nocturna: la variante tusígena, que se diagnostica tarde con frecuencia.

Diagnóstico: hay que demostrarlo

El asma no se diagnostica sólo por la clínica; hay que documentar la obstrucción y su reversibilidad, porque un porcentaje nada despreciable de pacientes etiquetados de asmáticos no lo son.

Espirometría con prueba broncodilatadora, la prueba fundamental:

• Patrón obstructivo: cociente FEV₁/FVC < 0,70 (o por debajo del límite inferior de la normalidad).
• Prueba broncodilatadora positiva: tras 400 µg de salbutamol inhalado, el FEV₁ aumenta ≥ 12 % y ≥ 200 mL. Eso es la reversibilidad, y es el hallazgo que define el asma frente a la EPOC.

Si la espirometría es normal —lo habitual si el paciente está asintomático ese día— se recurre a:

• *Variabilidad del flujo espiratorio máximo (peak flow): una variabilidad diaria > 20 %* apoya el diagnóstico.
• Prueba de provocación bronquial con metacolina o con ejercicio: se considera positiva cuando el FEV₁ cae un ≥ 20 %. Es muy sensible; su principal valor es que, si sale negativa, prácticamente descarta el asma.
• Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO): valores > 50 ppb en adultos indican inflamación eosinofílica de la vía aérea y predicen buena respuesta a los corticoides inhalados.
• Estudio alergológico (prick test o IgE específica) y eosinófilos en sangre, para caracterizar el fenotipo.

Una radiografía de tórax normal no diagnostica ni descarta asma, pero se pide al inicio para excluir otras causas.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento se organiza en escalones y se ajusta según el control, subiendo si el paciente no está controlado y bajando cuando lleva al menos 3 meses estable.

El cambio conceptual más importante de los últimos años: ya no se trata el asma sólo con salbutamol a demanda. Incluso en el asma leve, todo paciente debe recibir un corticoide inhalado, porque el tratamiento exclusivo con broncodilatadores de rescate se asocia a más crisis graves y a mayor mortalidad. La pauta actualmente preferida en los escalones iniciales es la combinación de corticoide inhalado con formoterol a demanda.

Los beta-2 de acción larga nunca se usan solos en el asma: siempre en combinación con un corticoide inhalado.

Y algo que en la práctica cambia más resultados que cualquier escalón: comprobar la técnica de inhalación y la adherencia en cada consulta. Una proporción muy alta de asmas «mal controlados» son en realidad asmas mal inhalados. Antes de subir de escalón, hay que revisar la técnica, la adherencia, la exposición a desencadenantes y las comorbilidades (rinitis, reflujo, obesidad, apnea del sueño).

La crisis asmática

Signos de gravedad: imposibilidad de completar una frase, frecuencia respiratoria > 30 por minuto, frecuencia cardíaca > 120 lpm, uso de musculatura accesoria, saturación < 92 %, y un peak flow por debajo del 50 % del mejor valor personal.

Signos de riesgo vital inminente: tórax silente (no se oyen sibilancias porque no entra aire), bradicardia, hipotensión, cianosis, confusión o somnolencia, y una PaCO₂ normal o elevada en la gasometría. Este último dato es especialmente traicionero: un asmático en crisis debe estar hiperventilando y tener el CO₂ bajo; que el CO₂ sea «normal» significa que se está agotando.

Tratamiento de la crisis:

1. 1Oxígeno para mantener la saturación en 93–95 %.
2. 2Salbutamol inhalado a dosis altas y repetidas (por ejemplo, 4–10 pulsaciones con cámara cada 20 minutos durante la primera hora, o nebulizado 2,5–5 mg), añadiendo bromuro de ipratropio en las crisis moderadas y graves.
3. 3Corticoides sistémicos precoces: prednisona 40–50 mg por vía oral (o su equivalente intravenoso), en pauta de 5–7 días, sin necesidad de descenso progresivo si el tratamiento ha sido corto.
4. 4Sulfato de magnesio intravenoso (1–2 g) en las crisis graves que no responden.
5. 5Valorar ventilación no invasiva o intubación si hay agotamiento, con criterios y personal adecuados.

Al alta, siempre: corticoide inhalado, revisión de la técnica, plan de acción por escrito y cita de control precoz.

Ideas para llevarse

• Asma = inflamación crónica + obstrucción reversible y variable de la vía aérea.
• Hay que demostrarlo: FEV₁/FVC < 0,70 con mejoría del FEV₁ ≥ 12 % y ≥ 200 mL tras broncodilatador.
• Todo asmático necesita un corticoide inhalado; el salbutamol en solitario no es tratamiento.
• Los LABA nunca van solos.
• En la crisis, el tórax silente y un CO₂ que deja de estar bajo son señales de alarma máxima.