Bronquiolitis aguda

Bronquiolitis

Qué es: una infección viral que inflama los bronquiolos (vías pequeñas) del bebé, dificultando la respiración.

Quién: lactantes menores de 2 años, sobre todo menores de 6 meses.

Causa principal: el virus respiratorio sincitial (VRS).

Los bronquiolos son las últimas ramas del árbol respiratorio antes de llegar a los alvéolos. En un lactante tienen un calibre diminuto, así que basta una inflamación de la mucosa, un poco de moco y algo de detritus celular para que se obstruyan casi por completo. El aire entra con relativa facilidad pero le cuesta salir, el pulmón se atrapa lleno de aire y aparecen los sibilantes, el trabajo respiratorio y, en los casos graves, la falta de oxígeno.

Por definición, se llama bronquiolitis al primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias en un niño menor de 2 años, precedido de un catarro. Los episodios siguientes ya se etiquetan de otra manera.

Por qué importa

• Es la infección respiratoria de vías bajas más frecuente en el lactante y la primera causa de ingreso hospitalario en menores de 1 año.
• Aparece en epidemias de invierno, típicamente entre noviembre y marzo, y satura las urgencias pediátricas cada año.
• Prácticamente todos los niños se han infectado por VRS antes de los 2 años; lo que cambia es la gravedad con la que lo pasan.
• La inmensa mayoría se cura sola, pero un pequeño porcentaje —lactantes muy pequeños, prematuros, cardiópatas— puede llegar a necesitar cuidados intensivos.

Causas

• Virus respiratorio sincitial (VRS): responsable del 60-80 % de los casos y de los más graves.
• Otros: rinovirus (el segundo en frecuencia, y el que más se asocia a asma posterior), metapneumovirus, adenovirus, parainfluenza, gripe, bocavirus.

Se transmite por gotas y por contacto con superficies contaminadas, y el virus sobrevive horas en objetos: de ahí que el lavado de manos sea la medida preventiva más eficaz.

Factores de riesgo de forma grave

• Edad menor de 3 meses (y muy especialmente menor de 6-8 semanas).
• Prematuridad.
• Cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica.
• Displasia broncopulmonar u otra enfermedad pulmonar crónica.
• Inmunodeficiencia y enfermedades neuromusculares.
• Bajo peso, exposición al humo del tabaco, hacinamiento, ausencia de lactancia materna.

Cómo evoluciona

Es una enfermedad con un guion bastante predecible:

1. 1Días 1-3: catarro de vías altas. Mocos, estornudos, tos, fiebre habitualmente baja o moderada.
2. 2Días 3-5: es cuando empeora. Aparecen la tos intensa, la dificultad respiratoria y los sibilantes. Este es el pico de gravedad, y es la información más útil que se puede dar a unos padres que consultan el segundo día.
3. 3A partir del día 5-7: mejoría progresiva. La tos puede durar 2-4 semanas.

Qué se ve en la exploración

• Taquipnea (respiración rápida) y aleteo nasal.
• Tiraje: hundimiento entre las costillas, bajo ellas o en el hueco del cuello; es el mejor indicador visual del esfuerzo respiratorio.
• Auscultación: sibilancias espiratorias y crepitantes finos, con espiración alargada.
• Rechazo del alimento: el lactante no puede mamar y respirar a la vez. Que coma menos de la mitad de lo habitual es un signo de gravedad, no un detalle menor.
• Apneas: pausas respiratorias, especialmente en menores de 2 meses y prematuros. Pueden ser la primera manifestación, incluso antes que la tos.
• Irritabilidad, y en los casos graves somnolencia y quejido.

Frecuencias respiratorias orientativas de alarma: por encima de 60 respiraciones por minuto en menores de 2 meses, o de 50 entre los 2 y los 12 meses.

Cómo se diagnostica

Con la historia y la exploración, y nada más. Es un diagnóstico clínico.

• La radiografía de tórax no se hace de rutina: no cambia el manejo, y sus imágenes de atrapamiento aéreo o atelectasias se confunden con neumonía y provocan antibióticos innecesarios. Se reserva para el niño grave o con evolución atípica.
• La analítica tampoco es rutinaria.
• El test viral (detección de VRS) no cambia el tratamiento; sirve para agrupar a los ingresados y evitar contagios cruzados.
• La pulsioximetría sí es útil, para medir la saturación de oxígeno.

Tratamiento: menos es más

Este es el mensaje central del tema. No existe ningún fármaco que cure la bronquiolitis. El tratamiento es de soporte:

• Lavados nasales con suero fisiológico y aspiración suave de secreciones, especialmente antes de las tomas y de dormir. Es lo que más alivia.
• Alimentación fraccionada: tomas más pequeñas y frecuentes. Si no tolera, sonda nasogástrica o sueroterapia intravenosa.
• Oxígeno si la saturación baja de forma mantenida (habitualmente por debajo del 90-92 %).
• Posición semiincorporada y ambiente tranquilo, sin humo.
• En los casos graves, oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva en el hospital.

Lo que no se recomienda de forma sistemática:

Cuándo hay que ingresar y cuándo volver a urgencias

Criterios de ingreso: edad menor de 6-8 semanas, apneas, saturación baja, dificultad respiratoria importante, rechazo del alimento con deshidratación, enfermedad de base de riesgo o un entorno familiar que no pueda vigilar al niño.

A los padres se les enseñan los signos de alarma: respiración muy rápida o con hundimiento de las costillas, pausas al respirar, color azulado en labios, rechazo de las tomas o de los líquidos, decaimiento marcado, o empeoramiento brusco.

Prevención

• Lavado de manos antes de coger al bebé; es la medida más eficaz.
• Evitar el humo del tabaco por completo.
• Lactancia materna, que reduce la gravedad.
• Evitar aglomeraciones y el contacto con personas acatarradas en epidemia.
• Inmunización frente al VRS con anticuerpos monoclonales, hoy disponible para todos los lactantes en su primera temporada y para los grupos de riesgo.

Ideas para quedarse

• Bronquiolitis = primer episodio de sibilancias en un menor de 2 años, tras un catarro.
• El agente principal es el VRS, y las epidemias son de invierno.
• Empeora hacia el día 3-5: hay que avisar a la familia.
• El diagnóstico es clínico: ni radiografía ni analítica de rutina.
• El tratamiento es soporte: lavados nasales, alimentación fraccionada y oxígeno. Ni antibióticos, ni corticoides, ni salbutamol de rutina.