DermatologíaTema
Infección bacteriana de la piel y el tejido celular subcutáneo, habitualmente por estreptococos o S. aureus; hay que distinguir la celulitis simple de la fascitis necrosante (emergencia).
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: infección de la piel y el tejido de debajo; la zona se pone roja, caliente, hinchada y dolorosa.
Agentes: estreptococos y Staphylococcus aureus.
Alarma: dolor desproporcionado, mal estado general o crepitación → pensar en algo más grave (fascitis necrosante).
Las infecciones de piel y tejidos blandos son uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias y en atención primaria. La clave para manejarlas bien es entenderlas como una escalera por profundidad: cuanto más abajo llega la infección, más grave es y más rápido hay que actuar.
| Capa afectada | Cuadro | Rasgo distintivo |
|---|---|---|
| Epidermis superficial | Impétigo | Costras color miel, muy contagioso, sobre todo en niños |
| Dermis superficial y linfáticos | Erisipela | Placa roja intensa, borde muy bien delimitado y sobreelevado, fiebre alta desde el principio |
| Dermis profunda y tejido celular subcutáneo | Celulitis | Bordes mal definidos, instauración más lenta |
| Folículo piloso | Foliculitis, forúnculo, ántrax | Pústula centrada en un pelo; el ántrax agrupa varios forúnculos |
| Colección de pus | Absceso | Fluctuación; se drena, y el antibiótico solo no basta |
| Fascia y músculo | Fascitis necrosante, mionecrosis | Urgencia quirúrgica: dolor desproporcionado, toxicidad sistémica |
Distinguir erisipela de celulitis tiene utilidad práctica: la erisipela es casi siempre estreptocócica, mientras que la celulitis puede deberse también a S. aureus, sobre todo si hay una puerta de entrada evidente o un absceso asociado.
La piel intacta es una barrera excelente. La infección necesita casi siempre una puerta de entrada, y buscarla forma parte del diagnóstico:
Factores que predisponen: linfedema y estasis venosa (el factor de riesgo más potente de celulitis recurrente en la pierna), obesidad, diabetes, insuficiencia venosa, inmunosupresión, episodios previos de celulitis y safenectomía previa.
Los cuatro signos clásicos de la inflamación: rubor, calor, tumor y dolor, sobre una zona de piel, casi siempre unilateral y en una pierna.
Puede acompañarse de fiebre, malestar, linfangitis (una línea roja que asciende siguiendo el trayecto linfático) y adenopatías regionales dolorosas. Es útil marcar el borde con un rotulador y anotar la hora: permite ver objetivamente si progresa o retrocede con el tratamiento.
Signos de alarma que obligan a valorar una infección necrosante o una sepsis:
Ante cualquiera de ellos, la conducta es quirúrgica y urgente: la fascitis necrosante tiene una mortalidad del 20–30 % y el pronóstico depende directamente de las horas que se tarde en desbridar.
Éste es el punto donde más se falla: se calcula que hasta un 30 % de las celulitis diagnosticadas en urgencias no lo son.
| Cuadro | Cómo distinguirlo |
|---|---|
| Dermatitis de estasis | Bilateral, crónica, picor más que dolor, sin fiebre. La celulitis bilateral es rarísima |
| Trombosis venosa profunda | Dolor y edema de toda la pierna, menos rojez y calor localizados; ecografía Doppler |
| Eccema de contacto | Prurito, límites que reproducen la forma del contacto |
| Gota o artritis | Centrado en una articulación, dolor a la movilización |
| Erisipeloide, herpes zóster, picadura | Distribución y antecedente |
Norma práctica: rojez bilateral en ambas piernas casi nunca es celulitis.
En la celulitis típica no hace falta ninguna prueba: el diagnóstico es clínico.
Se solicitan estudios cuando el paciente está grave, es inmunodeprimido, hay sospecha de absceso o de infección profunda:
Medidas generales, que se olvidan y son muy eficaces: elevar la extremidad (reduce el edema y acelera la mejoría de forma llamativa), analgesia, hidratación de la piel, tratamiento del pie de atleta si existe y control de la glucemia.
Celulitis o erisipela sin pus (predominio estreptocócico):
Absceso: el tratamiento es el drenaje. El antibiótico se añade si hay celulitis alrededor, absceso mayor de 2 cm, afectación general, inmunodepresión o localización comprometida (cara, manos, zona genital). Aquí sí hay que cubrir S. aureus.
Mordeduras (humanas o de animal): amoxicilina-clavulánico, para cubrir Pasteurella y anaerobios; valorar profilaxis antitetánica y, en mordeduras de animales, el riesgo de rabia según el contexto.
Sospecha de fascitis necrosante: ingreso, sueroterapia, antibiótico intravenoso de amplio espectro (por ejemplo, piperacilina-tazobactam o carbapenémico, más clindamicina por su efecto antitoxina) y, sobre todo, desbridamiento quirúrgico inmediato. Ninguna antibioterapia sustituye al quirófano.
Cuándo ingresar: sepsis o inestabilidad, sospecha de infección profunda, celulitis facial u orbitaria, inmunodepresión grave, falta de respuesta tras 48–72 horas de tratamiento oral correcto, imposibilidad de tratamiento ambulatorio.
Un detalle que evita cambios de antibiótico innecesarios: es normal que la rojez parezca empeorar en las primeras 24–48 horas tras iniciar el antibiótico, por la lisis bacteriana. Lo que hay que valorar es la fiebre, el dolor y el estado general.
Hasta un 20–30 % de los pacientes con celulitis de pierna tiene un nuevo episodio. Para evitarlo:
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