Columna vertebral: curvaturas y discos intervertebrales

La columna vertebral

Qué es: el eje óseo formado por 33 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas) que sostiene el cuerpo y protege la médula espinal.

Curvaturas: vista de lado, la columna no es recta sino que tiene curvas suaves en forma de 'S' que reparten el peso y dan flexibilidad.

Discos: entre vértebra y vértebra hay unos 'cojines' de cartílago (discos intervertebrales) que amortiguan los golpes y permiten el movimiento.

De esas 33 vértebras, solo 24 son móviles (las 7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares); el sacro y el cóccix están fusionados y funcionan como una pieza única.

Cómo es una vértebra

Casi todas comparten el mismo plano:

• Cuerpo vertebral: el bloque anterior, que soporta el peso. Va aumentando de tamaño de arriba abajo, porque abajo hay más carga que sostener.
• Arco vertebral: formado por los pedículos (a los lados) y las láminas (por detrás). Entre el cuerpo y el arco queda el agujero vertebral, y la suma de todos ellos forma el canal medular por el que discurre la médula.
• Apófisis: una espinosa hacia atrás (la que se palpa en la espalda), dos transversas a los lados y cuatro articulares que forman las articulaciones facetarias con la vértebra de arriba y la de abajo.
• Agujeros de conjunción (intervertebrales): los huecos que quedan entre los pedículos de dos vértebras contiguas. Por ahí salen las raíces nerviosas, y por eso todo lo que estreche ese agujero (un disco herniado, una artrosis facetaria) produce dolor irradiado por la pierna o el brazo.

Vértebras con nombre propio: el atlas (C1) no tiene cuerpo ni apófisis espinosa y sostiene la cabeza; el axis (C2) tiene la apófisis odontoides, el eje sobre el que gira la cabeza para decir "no"; la C7 es la "vértebra prominente", la que más se marca en la nuca. Las cervicales son las únicas con agujero transverso, por donde sube la arteria vertebral; las torácicas tienen carillas para las costillas; las lumbares tienen un cuerpo grande y una espinosa cuadrangular y horizontal.

Dónde acaba la médula: en el adulto, la médula termina hacia L1-L2 (el cono medular). Por debajo solo hay raíces sueltas, la cola de caballo. Ese detalle tiene una consecuencia práctica directa: la punción lumbar se hace en L3-L4 o en L4-L5, por debajo del final de la médula, y la referencia para localizar el nivel es la línea que une las crestas ilíacas, que pasa aproximadamente por L4.

Las curvaturas

Vista de frente, la columna es recta. Vista de perfil tiene cuatro curvas alternas:

Las curvas no son un capricho: una columna curva resiste mucha más compresión que una recta, porque las curvas actúan como muelles y reparten la fuerza. También desplazan el centro de gravedad para que el cuerpo se mantenga erguido con el mínimo esfuerzo muscular.

Cuando las curvas se alteran:

• Hipercifosis dorsal: espalda excesivamente redondeada. En el anciano suele deberse a fracturas vertebrales por osteoporosis, que además hacen perder estatura. En el adolescente, la causa típica es la enfermedad de Scheuermann.
• Hiperlordosis lumbar: se asocia a obesidad abdominal, embarazo y debilidad de la musculatura abdominal.
• Escoliosis: desviación lateral de la columna acompañada de rotación de las vértebras. Se considera escoliosis a partir de 10° medidos con el ángulo de Cobb en la radiografía. La forma más común es la idiopática del adolescente, más frecuente en niñas. Se detecta con el test de Adams: al inclinar el tronco hacia delante aparece una giba en un lado de la espalda. Orientación del tratamiento: menos de 20° observación con controles; entre 20 y 45° corsé si el esqueleto aún está creciendo; por encima de 45-50°, cirugía.

Los discos intervertebrales

Hay 23 discos, desde C2-C3 hasta L5-S1 (entre el atlas y el axis no hay). Cada disco tiene dos partes:

• Núcleo pulposo: una masa gelatinosa formada en un 80 % por agua, resto embrionario de la notocorda. Se comporta como un balón de agua: reparte la presión en todas las direcciones.
• Anillo fibroso: capas concéntricas de fibrocartílago que rodean al núcleo y lo mantienen en su sitio. Es más grueso por delante y más débil por detrás y hacia los lados, que es justo por donde se hernia.

En conjunto, los discos suponen alrededor de un cuarto de la altura total de la columna.

Un dato que explica muchas cosas: el disco del adulto no tiene vasos sanguíneos. Se nutre por difusión a través de las placas de cartílago de los cuerpos vecinos, y esa difusión funciona mejor con el movimiento y con los cambios de carga. Consecuencias:

• El disco cicatriza mal.
• Con la edad pierde agua, se deshidrata y pierde altura: por eso se encoge uno un par de centímetros con los años, y por eso se sobrecargan las articulaciones facetarias y aparece la artrosis.
• A lo largo del día se pierde algo de estatura por la compresión y se recupera durmiendo.

Los ligamentos que sujetan todo:

• Ligamento longitudinal anterior: ancho y potente, recorre la cara anterior de los cuerpos y frena la extensión.
• Ligamento longitudinal posterior: por dentro del canal, y se va estrechando en la región lumbar. Esa debilidad lateral es la razón de que las hernias sean posterolaterales y compriman la raíz en lugar de salir hacia atrás por el centro.
• Ligamento amarillo: elástico, une las láminas. Cuando se hipertrofia con la edad, estrecha el canal.
• Ligamentos interespinosos, supraespinoso y, en el cuello, el ligamento nucal.

Hernia discal

Ocurre cuando el anillo fibroso se rompe o se debilita y el núcleo pulposo sale hacia atrás, comprimiendo una raíz nerviosa. Los niveles más afectados son L4-L5 y L5-S1 en la zona lumbar, y C5-C6 y C6-C7 en el cuello, porque son los de mayor movilidad y carga.

Regla lumbar que hay que saber: una hernia posterolateral comprime la raíz que sale un nivel por debajo. Es decir, la hernia L4-L5 comprime la raíz L5 y la hernia L5-S1 comprime la raíz S1.

La maniobra de Lasègue (elevar la pierna estirada con el paciente tumbado) reproduce el dolor irradiado entre los 30° y los 70° cuando hay compresión radicular.

La urgencia que no se puede fallar: el síndrome de cola de caballo. Una hernia grande y central puede comprimir todas las raíces de golpe y producir retención urinaria, anestesia en "silla de montar" (periné y cara interna de los muslos), incontinencia fecal y debilidad en ambas piernas. Requiere resonancia magnética y cirugía descompresiva urgente: cada hora cuenta para recuperar el control de esfínteres.

Estenosis del canal lumbar: propia de personas mayores; el canal se estrecha por artrosis, hipertrofia del ligamento amarillo y protrusiones discales. Produce claudicación neurógena: dolor y pesadez en las piernas al caminar, que mejora al sentarse o inclinarse hacia delante (el paciente camina mejor apoyado en un carrito de la compra, porque flexionar abre el canal). Se distingue de la claudicación vascular porque en esta los pulsos están ausentes y el dolor cede simplemente parándose de pie.

Dolor de espalda: qué hacer

Entre el 85 y el 90 % de las lumbalgias son inespecíficas: no hay una lesión identificable y no se necesita ninguna prueba de imagen en las primeras semanas. Pedir una resonancia precoz es contraproducente, porque muchas personas sanas tienen hernias asintomáticas y ese hallazgo genera cirugías innecesarias.

Señales de alarma que sí obligan a estudiar: edad menor de 20 o mayor de 50-55 años al debut, traumatismo importante, dolor nocturno o que no cede en reposo, fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer, inmunosupresión o consumo de drogas por vía parenteral, corticoides prolongados, déficit neurológico progresivo y alteración de los esfínteres.

Tratamiento de la lumbalgia común: mantener la actividad —el reposo en cama prolongado empeora el pronóstico—, calor local, analgesia con paracetamol o antiinflamatorios durante periodos cortos, y ejercicio y fisioterapia cuando el dolor lo permita. La mayoría de las ciáticas por hernia mejoran con tratamiento conservador en 6 a 12 semanas; la cirugía se reserva para el déficit progresivo, el síndrome de cola de caballo o el dolor incapacitante que no cede.

Errores frecuentes

• Pedir una resonancia a las 48 horas de una lumbalgia sin señales de alarma.
• Recomendar reposo absoluto: es de los peores consejos posibles en el dolor lumbar.
• No preguntar por los esfínteres ni explorar la sensibilidad perineal ante una ciática intensa.
• Confundir la claudicación neurógena de la estenosis de canal con la vascular: la exploración de los pulsos lo resuelve en un minuto.
• Atribuir el dolor a una hernia vista en la imagen sin comprobar que el nivel de la hernia coincide con la raíz que da los síntomas.
• Puncionar por encima de L3 en una punción lumbar del adulto, con riesgo de lesionar la médula.