Deshidratación en pediatría

Deshidratación en niños

Qué es: el niño pierde más líquido del que ingiere (por vómitos, diarrea, fiebre).

Signos de alarma: sed intensa, boca seca, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, orina poca, decaimiento.

Clave: la rehidratación oral es de primera elección si el niño tolera.

Los niños se deshidratan mucho más rápido que los adultos, y no por casualidad. Un lactante tiene una proporción de agua corporal mayor (alrededor del 70-75 % de su peso, frente al 60 % del adulto), una superficie corporal relativamente mucho mayor —por lo que pierde más agua por la piel—, una frecuencia respiratoria más alta, un riñón todavía inmaduro que concentra peor la orina y, sobre todo, no puede beber por sí mismo cuando tiene sed. Depende por entero de que alguien le ofrezca líquido. Por eso, cuanto menor es el niño, mayor es el riesgo.

Por qué importa

La diarrea aguda sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infantil en el mundo, y prácticamente todas esas muertes se deben a la deshidratación, no a la infección en sí. La solución de rehidratación oral es una de las intervenciones sanitarias más eficaces y baratas que existen: bien empleada, resuelve más del 90 % de los casos sin necesidad de vía intravenosa ni de ingreso.

En nuestro medio el problema no suele ser la falta de recursos, sino dos errores muy extendidos: dar al niño bebidas inadecuadas (refrescos, zumos, bebidas isotónicas de deporte) y pinchar una vía en niños que podrían haberse rehidratado por boca.

Qué la causa

• Gastroenteritis aguda: la causa más frecuente con diferencia. En lactantes y niños pequeños predomina el rotavirus (hoy en descenso donde hay vacunación) y el norovirus; entre las bacterianas, Salmonella y Campylobacter.
• Vómitos de cualquier origen: infección, obstrucción, cetoacidosis diabética.
• Fiebre alta mantenida y taquipnea, que aumentan las pérdidas insensibles.
• Golpe de calor, quemaduras extensas, poliuria (diabetes mellitus o insípida), fibrosis quística.
• Aporte insuficiente: mala técnica de lactancia, rechazo del alimento por mucositis o faringitis.

Cómo se valora el grado

El patrón de referencia para calcular el déficit es la pérdida de peso: si se conoce el peso reciente previo, el porcentaje perdido es el porcentaje de deshidratación. Como casi nunca se dispone de ese dato, se recurre a la valoración clínica.

Los tres signos aislados con mayor valor predictivo son el relleno capilar prolongado, el pliegue cutáneo persistente y el patrón respiratorio anormal. Cuantos más signos coinciden, más fiable es la estimación. La deshidratación grave es, por definición, un cuadro con compromiso circulatorio: es un shock hipovolémico y se trata como tal.

En el porcentaje conviene ajustar por edad: un lactante con un 10 % de deshidratación está en una situación mucho más comprometida que un escolar con el mismo porcentaje, porque su reserva es menor.

Tipos según el sodio

Aunque en la práctica más del 80 % de los casos son isonatrémicos, conviene conocer los tres tipos porque cambian el manejo:

En la deshidratación hipernatrémica la corrección debe ser lenta: el sodio no debe descender más de 10-12 mEq/L cada 24 horas, y la rehidratación se reparte a lo largo de 48 horas. Bajarlo demasiado deprisa arrastra agua hacia unas neuronas que se han adaptado a la hipertonicidad y provoca edema cerebral, con convulsiones y deterioro neurológico. Es una de las complicaciones iatrogénicas más temidas del tema.

Tratamiento: rehidratación oral

Es la primera opción siempre que el niño tolere la vía oral, incluso si vomita: la mayoría de los vómitos ceden si se ofrece el líquido en cantidades muy pequeñas y frecuentes.

Qué se usa: solución de rehidratación oral hiposódica de composición ajustada (unos 60 mEq/L de sodio y 74-111 mmol/L de glucosa, con osmolaridad en torno a 200-250 mOsm/L). Su fundamento fisiológico es el cotransportador sodio-glucosa del enterocito: la glucosa arrastra sodio y este arrastra agua, un mecanismo que sigue funcionando aunque el intestino esté inflamado.

Qué NO se debe usar, y es un error muy común: refrescos de cola, zumos de fruta, bebidas isotónicas para deportistas ni preparados caseros de agua con azúcar. Todos ellos tienen demasiado azúcar y muy poco sodio; su alta osmolaridad empeora la diarrea por efecto osmótico.

Cómo se pauta:

• Deshidratación leve: 30-50 mL/kg en 4 horas.
• Deshidratación moderada: 50-100 mL/kg en 4 horas.
• A esto se añaden las pérdidas que se van produciendo: unos 10 mL/kg por cada deposición líquida y 2 mL/kg por cada vómito.
• Técnica: 5-10 mL cada 2-5 minutos con jeringa o cucharita. Si el niño vomita, esperar 10 minutos y reanudar más despacio. La paciencia es aquí más eficaz que cualquier fármaco.

En caso de vómitos que impiden la tolerancia, una dosis única de ondansetrón (2 mg si pesa 8-15 kg; 4 mg si pesa 15-30 kg; 8 mg si pesa más de 30 kg) permite rescatar la vía oral y evitar la vía intravenosa en muchos niños.

Si la vía oral fracasa por vómitos incoercibles pero el niño no está en shock, una alternativa válida y a menudo olvidada es la rehidratación por sonda nasogástrica a débito continuo.

Tratamiento: rehidratación intravenosa

Indicada en deshidratación grave o con shock, fracaso de la vía oral y de la sonda, alteración del nivel de conciencia, íleo o sospecha de abdomen quirúrgico.

• Fase de expansión: bolo de 20 mL/kg de suero salino fisiológico al 0,9 % (o Ringer lactato) en 20 minutos, repetible hasta 2-3 veces según la respuesta (mejoría del relleno capilar, de la frecuencia cardíaca y del nivel de conciencia).
• Fase de mantenimiento y reposición del déficit: se emplean sueros isotónicos con glucosa, repartidos en 24 horas (48 horas si es hipernatrémica). Las necesidades basales se calculan con la regla de Holliday-Segar: 100 mL/kg para los primeros 10 kg, + 50 mL/kg para los siguientes 10 kg, + 20 mL/kg para cada kg por encima de 20.
• Analítica en las formas graves: iones, glucosa, urea, creatinina, equilibrio ácido-base. La acidosis metabólica es habitual y no suele requerir bicarbonato: se corrige al restaurar la perfusión.

Nota importante: hoy se recomiendan sueros isotónicos, no hipotónicos, para el mantenimiento, porque los hipotónicos se asociaron a hiponatremia iatrogénica con edema cerebral.

Alimentación y otras medidas

• Reintroducir la alimentación normal precozmente, en las primeras 4-6 horas tras la rehidratación. No hay que hacer dieta astringente ni «reposo intestinal»: alimentar antes acorta la diarrea y mejora la nutrición.
• Mantener la lactancia materna en todo momento, sin interrumpirla ni diluir la fórmula.
• No se recomiendan de forma sistemática los antidiarreicos: la loperamida está contraindicada en menores de 3 años por riesgo de íleo y de depresión del sistema nervioso central.
• El racecadotrilo y algunos probióticos pueden acortar ligeramente la duración de la diarrea, pero son medidas accesorias.
• Prevención: vacuna frente al rotavirus, lavado de manos e higiene alimentaria.

Signos que obligan a consultar de nuevo

Los padres deben saber cuándo volver: si el niño está muy decaído o no responde con normalidad, si no orina en 8-12 horas, si vomita todo lo que se le ofrece, si aparece sangre en las heces, si la fiebre persiste más de 3 días, si tiene menos de 3 meses o si respira de forma agitada. Explicar estos avisos con claridad al alta es parte del tratamiento.