Esquizofrenia

Qué es la esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental grave y crónico en el que la persona pierde el contacto con la realidad. Ese estado se llama psicosis: quien lo sufre puede oír voces que nadie más oye (alucinaciones) o sostener con absoluta convicción creencias falsas que no se corrigen con argumentos (delirios).

Lo esencial para entenderla: no es un problema de carácter, ni una consecuencia de una mala crianza, ni una elección. Es una enfermedad del cerebro, con base biológica demostrable, que altera la forma en que se procesa la información y se distingue lo real de lo generado por la propia mente.

Afecta aproximadamente al 0,5–1 % de la población a lo largo de la vida, con una frecuencia parecida en todos los países y culturas. Suele empezar en la adolescencia o en la adultez joven: entre los 15 y los 25 años en los hombres y algo más tarde, entre los 25 y los 35, en las mujeres. Ese momento de aparición es parte del drama de la enfermedad, porque interrumpe justo la etapa en la que se construyen los estudios, el trabajo y las relaciones.

Dos mitos que conviene desmontar

• No es "doble personalidad". La confusión viene del propio nombre (schizo, escindir; phren, mente), pero la escisión a la que aludía se refería a la desconexión entre pensamiento, emoción y realidad, no a varias personalidades alternándose.
• La mayoría de las personas con esquizofrenia no son violentas. Son, con mucha diferencia, más víctimas que autoras de agresiones, y el riesgo real se concentra en los casos con consumo de tóxicos y sin tratamiento.

Los síntomas

Se agrupan en cuatro bloques. Distinguirlos importa, porque no todos responden igual al tratamiento.

1. Síntomas positivos (añaden algo que no debería estar):

• Alucinaciones, sobre todo auditivas: voces que comentan lo que hace la persona, la insultan o dialogan entre sí. Son las más características.
• Delirios: de persecución (el más frecuente), de referencia (la televisión le habla a él), de control (alguien maneja sus pensamientos), místicos o de grandeza.

2. Síntomas negativos (quitan algo que debería estar):

• Aplanamiento afectivo (la cara deja de expresar emociones), alogia (pobreza del habla), abulia (falta de iniciativa), anhedonia (incapacidad de disfrutar) y aislamiento social.
• Son menos llamativos pero los que más deterioran la vida a largo plazo, y los que peor responden a la medicación.

3. Síntomas desorganizados:

• Lenguaje incoherente, con ideas que saltan sin hilo lógico; conducta extravagante o inapropiada.

4. Síntomas cognitivos:

• Fallos de atención, de memoria de trabajo y de funciones ejecutivas. Suelen preceder al primer brote y son un buen predictor del funcionamiento futuro.

Cómo evoluciona

• Fase premórbida: niño o adolescente algo retraído, con leves dificultades escolares o sociales. Solo se identifica mirando hacia atrás.
• Fase prodrómica (meses o años): aislamiento progresivo, caída del rendimiento, ideas raras, suspicacia, cambios de hábitos. Es donde más se podría ganar interviniendo pronto.
• Primer episodio psicótico: irrumpen los síntomas positivos. Suele ser el motivo de consulta.
• Fase crónica: alternan brotes y periodos de estabilidad, con predominio creciente de síntomas negativos y cognitivos.

Un dato con peso: cuanto más larga es la duración de la psicosis sin tratar, peor es el pronóstico. Detectar y tratar pronto es una de las pocas variables sobre las que se puede actuar.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es clínico: no existe ningún análisis ni prueba de imagen que lo confirme. Se basa en la entrevista con el paciente y, casi siempre, con la familia.

De forma simplificada, se exige la presencia de dos o más síntomas característicos durante al menos un mes (al menos uno de ellos debe ser delirio, alucinación o lenguaje desorganizado), con alteración del funcionamiento durante al menos seis meses en total.

Las pruebas complementarias (analítica, tóxicos en orina, TC o RM craneal) no sirven para diagnosticar, sino para descartar otras causas, que es un paso obligatorio.

Con qué se puede confundir

Una regla práctica: en toda primera psicosis hay que buscar tóxicos y descartar causa orgánica antes de asumir el diagnóstico, sobre todo si el inicio es brusco, la edad es atípica o hay fiebre, focalidad neurológica o confusión.

Por qué se produce

No hay una causa única. El modelo aceptado es de vulnerabilidad genética más factores ambientales:

• Genética: es el factor más potente. La heredabilidad se estima en torno al 70–80 %. El riesgo pasa del 1 % de la población general a alrededor del 10 % si un hermano o un padre la tienen, y a cerca del 50 % en un gemelo idéntico. No hay un "gen de la esquizofrenia": intervienen muchos, cada uno con efecto pequeño.
• Neurotransmisión: exceso de actividad dopaminérgica en la vía mesolímbica (explicaría los síntomas positivos) y defecto en la vía mesocortical (síntomas negativos y cognitivos). También hay alteraciones del glutamato.
• Neurodesarrollo: complicaciones del embarazo y del parto, infecciones maternas, bajo peso al nacer.
• Ambiente: consumo de cannabis en la adolescencia (adelanta y multiplica el riesgo en personas predispuestas), vivir en medio urbano, migración, adversidad y aislamiento social. El estrés no causa la enfermedad, pero precipita los brotes.

Tratamiento

Farmacológico. Los antipsicóticos son el pilar; actúan bloqueando los receptores D2 de dopamina. Reducen sobre todo los síntomas positivos.

Otros aspectos prácticos: la risperidona y los antipsicóticos típicos suben la prolactina (amenorrea, galactorrea, disfunción sexual); existen formulaciones inyectables de liberación prolongada (mensuales o trimestrales) que ayudan mucho cuando el problema es el abandono del tratamiento; y la clozapina solo se indica tras el fracaso de dos antipsicóticos correctamente probados.

Dos urgencias que hay que reconocer: el síndrome neuroléptico maligno (fiebre alta, rigidez intensa, alteración de la consciencia, CK muy elevada) y la discinesia tardía (movimientos involuntarios de boca y lengua tras años de tratamiento).

No farmacológico. Es imprescindible y no accesorio: psicoeducación al paciente y a la familia, terapia cognitivo-conductual para los síntomas psicóticos persistentes, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación cognitiva, apoyo laboral y una red asistencial que evite el aislamiento. Reducir la "emoción expresada" en el entorno familiar (críticas y sobreimplicación) disminuye de forma clara las recaídas.

Pronóstico

Aproximadamente un tercio de los pacientes evoluciona bien con tratamiento, otro tercio mantiene síntomas con recaídas y el tercio restante presenta un curso más deteriorante. Son factores de buen pronóstico el inicio agudo, la presencia de desencadenante claro, el predominio de síntomas positivos, el buen ajuste previo, el apoyo familiar y el tratamiento precoz.

Dos datos que conviene tener presentes: en torno al 5 % de los pacientes fallece por suicidio, con riesgo máximo en los primeros años y en los pacientes jóvenes con buena conciencia de enfermedad; y la esperanza de vida es 15–20 años menor que la de la población general, sobre todo por causas cardiovasculares, tabaquismo y peor acceso a la atención médica general. Cuidar el corazón de estos pacientes es tan parte del tratamiento como cuidar su psicosis.

Ideas clave

• Trastorno mental grave con psicosis: alucinaciones (típicamente voces) y delirios.
• Inicio en la adolescencia o adultez joven; prevalencia en torno al 1 %.
• Síntomas positivos, negativos, desorganizados y cognitivos; los negativos marcan el deterioro a largo plazo.
• Diagnóstico clínico, tras descartar tóxicos y causa orgánica.
• Tratamiento: antipsicóticos (bloqueo D2) más intervención psicosocial; clozapina si es resistente.
• Vigilar el riesgo de suicidio y la salud cardiovascular y metabólica.